авторефераты диссертаций www.x-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

БИБУЛАТОВ

Бийтемир Висирпашаевич

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЛАКУНАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ В

ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01.11 – нервные болезни

14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2015

Ведущая организация:

Государственное

бюджетное

образовательное

учреждение

высшего

Санкт-Петербургский

акад. И.П. Павлова»

профессионального

образования

«Первый

государственный медицинский университет им.

Работа выполнена на кафедре неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова

Государственного

бюджетного

образовательного

учреждения

высшего

профессионального

образования

«Северо-Западный

государственный

медицинский

университет

имени

И.И.

Мечникова»

Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Голдобин Виталий Витальевич - кандидат медицинских наук, доцент

Вавилова Татьяна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Чухловина Мария Лазаревна - доктор медицинских наук, профессор ГБОУ

ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский

университет»

Министерства

здравоохранения

Российской

Федерации,

профессор кафедры нервных болезней

Шмелева Вероника Михайловна – доктор медицинских наук, ФГБУ

«Российский

научно-исследовательский

институт

гематологии

и

трансфузиологии Федерального медико-биологического агенства», ведущий

научный сотрудник лаборатории свертывания крови

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «__» ______ 2015 г. в ___ часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-

медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-

Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ и

на сайте ( http://vmeda.org )

Автореферат разослан «

» _____________ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор

Шамрей Владислав Казимирович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Сосудистые заболевания головного

мозга занимают первое место среди причин инвалидизации и второе в

структуре смертности населения в мире. Ежегодно в мире регистрируют до 6

миллионов острых нарушений мозгового кровообращения, в России – до 450

тысяч человек (Одинак М.М. и др., 1997; Скоромец А.А. и др., 1997;

Кузнецов A.Н., 2001; Стулин И.Д. и др., 2003; Виленский Б.С. и др., 2005;

Макаров А.Ю. и др., 2005; Скворцова В.И., 2007; Гусев Е.И. и др., 2007;

Помников В.Г. и др., 2007; Суслина З.А. и др., 2007, 2008; Анацкая А.Н.,

2011; Котова О.В., 2012; Bejot Y., 2010).

Лакунарные инсульты (ЛИ) составляют от 15 до 35% острых

церебральных ишемий (Суслина З.А. и др., 2006; Bamford J.M. et al., 1987,

1988; Vemmos K.N., 2000; Bejot Y. et al., 2008). Концепция лакунарного

поражения мозга и клинические варианты ЛИ были подробно описаны

С.M. Fisher (1965, 1979). Реальная частота ЛИ остается неизвестной, так как

данный вариант инсульта может протекать с минимальной неврологической

симптоматикой или бессимптомно и верифицируется лишь при проведении

нейровизуализационных

исследований.

ЛИ

имеют

высокую

медико-

социальную значимость, так как являются фактором риска прогрессирования

сосудистых заболеваний головного мозга, в том числе развития лакунарного

состояния мозга и сосудистой деменции (Верещагин Н.В. и др., 1997; Одинак

М.М. и др., 2006; Яхно Н.Н. и др., 2011).

Использование ультразвуковых и лабораторных методов диагностики у

данной группы пациентов позволяет оценить состояние церебрального

кровотока и нарушения в системе гемостаза (Суслина З.А. и др., 2005;

Виноградов О.И., Кузнецов А.Н., 2009, Шмелева В.М. и др., 2011). Несмотря

на проводимую вторичную профилактику ЛИ, основу которой составляют

антиагрегантные препараты, частота развития повторных ЛИ остается

высокой (Staaf G. et al., 2001).

Степень разработанности темы исследования. Предпосылками к дан-

4

ному исследованию были недостаточная изученность патогенеза ЛИ:

изменений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у данных пациентов,

взаимодействия

тромбоцитов

с

эндотелиоцитами

и

ограниченные

возможности оценки сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза; как

следствие – нерешенные проблемы эффективности антиагрегантной терапии

для вторичной профилактики ЛИ. Ни один из применяемых в обще-

клинической практике антиагрегантных препаратов не доказал эффектив-

ность для профилактики ЛИ в рандомизированных плацебо-контролируемых

исследованиях. В настоящее время накоплено большое количество данных о

патоморфологической

картине,

клинических

проявлениях,

нейровизуализационных характеристиках ЛИ (Верещагин Н.В. и др., 1997;

Максимова М.Ю., 2002; Fisher C., 1965; Tuszynski M.H. et al., 1989; Donnan

G.A. et al., 1993; Gouw A. et al., 2008; Wardlaw J. et al., 2013). Проведенное

комплексное исследование позволило выявить изменения на мембране

тромбоцитов у больных с ЛИ в остром периоде, что может быть основой для

применения новых групп препаратов для медикаментозной коррекции.

Цель исследования – изучение клинических, нейровизуализационных

данных и лабораторных показателей гемостаза у больных с лакунарным

инсультом в остром периоде для улучшения лечения и вторичной

профилактики инсульта.

Задачи исследования

1.

Проанализировать

особенности

клинической

картины

и

нейровизуализационных изменений у пациентов с лакунарным инсультом в

остром периоде.

2. Оценить информативность методов лабораторного исследования

сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у пациентов с лакунарным

инсультом.

3. Сопоставить результаты клинического обследования, нейровизуализа-

ционных методов с лабораторными параметрами гемостаза у больных с лаку-

нарным инсультом.

5

4. Определить лабораторные показатели, имеющие прогностическое

значение для восстановления пациентов с острым лакунарным инсультом.

Научная новизна. Выполнено комплексное обследование пациентов с

лакунарным инсультом, проанализированы клинические проявления данной

патологии, нейровизуализационные показатели и параметры гемостаза, что

позволило установить различия в развитии заболевания в зависимости от

пола, выявить активацию тромбоцитов, определить особенности экспрессии

гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитах у этих больных.

Впервые для исследования сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у

пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде применена методика

индуцированной

проточной

тромбоцитоцитометрии

с

использованием

аденозиндифосфата (АДФ), что позволило выявить изменения экспрессии

гликопротеиновых рецепторов и Р-селектина на мембране тромбоцитов.

Впервые

определены

показатели

тромбоцитов,

имеющие

прогностическое значение для восстановления больных в остром периоде

лакунарного инсульта: динамика среднего объема тромбоцитов, уровень

экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда на тромбоцитах.

Теоретическая и практическая значимость

В выполненном исследовании получены данные, указывающие на

значение тромбоцитов в развитии и течении лакунарного инсульта.

Выявлена активация тромбоцитов у больных в остром периоде

лакунарного инсульта.

Определены особенности экспрессии гликопротеиновых рецепторов на

тромбоцитах в зависимости от факторов риска лакунарного инсульта,

показано прогностическое значение экспрессии тромбоцитарных рецепторов

для восстановления пациентов в остром периоде лакунарного инсульта.

Результаты исследования могут быть применены для совершенствования

патогенетического лечения и вторичной профилактики больных с лакунар-

ным инсультом.

6

Методология и методы исследования. Исследование проведено в

соответствии с принципами доказательной медицины. В работе были

использованы

клинические,

инструментальные,

лабораторные,

статистические методы. Объектом исследования были больные с лакунарным

инсультом

в

остром

периоде.

Предметом

исследования

являлись

клинические,

инструментальные,

цитологические

и

генетические

характеристики ЛИ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с лакунарным инсультом наблюдаются манифестные и

асимптомный варианты заболевания. В структуре лакунарного инсульта

имеются возрастные и половые особенности.

2. Наличие лейкоарайоза у пациентов с лакунарным инсультом сочетается

с повышением экспрессии рецепторов к фибриногену на тромбоцитах.

3.

Лакунарный

инсульт

сопровождается

активацией

сосудисто-

тромбоцитарного

звена

гемостаза,

которая

выявляется

методом

индуцированной проточной тромбоцитометрии.

4.

Динамика

среднего

объема

тромбоцитов,

уровень

экспрессии

рецепторов к фактору Виллебранда имеют прогностическое значение для

восстановления пациентов с лакунарным инсультом в остром периоде.

Степень достоверности и апробация результатов. Работа выполнена

на достаточном количестве материала – 153 больных с ЛИ в остром

периоде. Обработка результатов проведена с использованием стандартного

набора

статистических

методов.

Сфoрмулированные

в

диссертации

пoложения, выводы и прaктические рекомендации лoгически вытекают из

проведенного системного анализа полученных данных.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании

кафедры неврологии им. акад. С.Н. Давиденкова и кафедры клинической

лабораторной диагностики ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова

23 апреля 2014 года Министерства здравоохранения Российской Федерации.

7

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на XVIII

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011 г.,

Москва),

на

научно-практической

конференции

молодых

ученых

и

специалистов «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и

профилактической медицины – 2012» СЗГМУ им. И.И. Мечникова (2012 г.,

Санкт-Петербург), на XXVth International Symposium on Technical Innovations

in Laboratory Hematology (2012, Nice, France), на Российском конгрессе с

международным участием «Молекулярные основы клинической медицины –

возможное и реальное» (2012 г., Санкт-Петербург), на X Всероссийском

съезде неврологов с международным участием (2012 г., Нижний Новгород),

на 16th Congress of the European Federation of Neurological Societies (2012,

Stockholm, Sweden), на ежегодной научно-практической конференции

«Давиденковские чтения» (2012, 2014 гг., Санкт-Петербург).

По теме работы опубликовано 14 печатных работ, 3 из них в журналах,

рекомендованных ВАК.

Личное участие автора. Непосредственно автором проведены сбор и

анализ материала, включая статистическую обработку данных. Автор прини-

мал участие в проведении лабораторных исследований (агрегатометрическое

исследование, проточная цитометрия, выделение дезоксирибонуклеиновой

кислоты (ДНК) для проведения молекулярно-генетического исследования).

Описание полученных результатов и их обсуждение, а также формули-

рование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 130 страницах,

состоит из введения, четырех глав («Обзор литературы», «Материалы и

методы

исследования»,

«Результаты

исследования»

и

«Обсуждение

полученных

результатов»),

выводов,

практических

рекомендаций,

библиографического указателя, включающего 107 работ отечественных и

192 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 12

рисунками.

8

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура групп больных и методы исследования

Были обследованы 153 пациента в возрасте 62,7±0,9 года с ЛИ в остром

периоде, верифицированным методами нейровизуализации, проходивших

лечение в неврологических отделениях Северо-Западного Государственного

Медицинского Университета им. И.И. Мечникова, Городского учреждения

здравоохранения «Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы»

(Санкт-Петербург) и осмотренных на амбулаторном приеме за период с 2010

по 2013 гг. Группу сравнения составили 38 обследованных без лакунарных

очагов в головном мозге в возрасте 58,8±1,2 года.

Всем пациентам, участвующим в исследовании, и лицам контрольной

группы проводили комплексное клинико-лабораторно-инструментальное

обследование. На каждого участника исследования заполнялась специально

разработанная карта.

Для проведения статистического анализа пациенты с ЛИ были разделены

на подгруппы в соответствии с полом, наличием факторов риска сосудистых

заболеваний: курения, сахарного диабета (СД), лейкоарайоза, развитием ЛИ

впервые или повторно, а также локализацией инсульта и клиническим

вариантом ЛИ: асимптомный, чисто двигательный инсульт (ЧДИ), чисто

сенсорный инсульт (ЧСИ), сенсо-моторный инсульт (СМИ), атактический

гемипарез (АГП), синдром «дизартрия – неловкая рука» (СДНР).

Неврологический

осмотр

выполнялся

по

стандартной

методике

(Михайленко А.А., 2001; Скоромец А.А. с соавт., 2007). Также проводилась

оценка состояния пациентов на момент поступления и при выписке в баллах

по

общепринятым

шкалам.

Были

использованы:

шкала

инсульта

американского национального института здоровья (от англ. National Institutes

of Health Stroke Scale – NIHSS), которая отражает тяжесть состояния

пациента (Brott T. et al., 1989; Biller J. et al., 1990), и шкала Рэнкина (ШР),

которая оценивает уровень функционального состояния и инвалидизации

пациента (Rankin J. 1957; Bonita R., et al., 1988; Ворлоу Ч.П. и др., 1998).

9

Нейровизуализационные исследования проводились всем пациентам на

этапе включения в исследование (1-7 день от развития заболевания).

Рентгеновскую

мультиспиральную

компьютерную

томографию

(КТ)

выполняли с помощью томографа «Aquilion 64» (Toshiba, Япония), с

минимальной толщиной среза 0,5 мм, матрицей 512*512 пикселей.

Обработка изображений включала реконструкцию срезов в режимах

мультипланарной реконструкции и 3D. Магнитно-резонансную томографию

(МРТ) головного мозга проводили с помощью томографа «Siemens

Magneton» (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл,

матрицей 256*320 мм. Толщина среза была 5 мм, шаг – 2 мм. Протокол

исследования включал следующие режимы: Т1, Т2, FLAIR, DWI по аксиаль-

ной, коронарной и сагиттальной плоскостям. На томограммах оценивали

характер выявленных очаговых изменений (изменение сигнала, контуры,

наличие слияния), их количественные характеристики и локализацию.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография магистральных арте-

рий головного мозга производилась на ультразвуковом допплеровском при-

боре «Ангиодин» (БИОСС», Россия). Ультразвуковое дуплексное скани-

рование брахиоцефальных артерий проводилось на ультразвуковом сканере

Prosound Alpha 10 (Aloka, Япония).

Лабораторное обследование включало: клинический анализ крови при

поступлении и на 10-й день от развития ЛИ, выполнение скрининговых

коагуляционных тестов, молекулярно-генетическое исследование точечной

мутации гена, кодирующего 1bα субъединицу рецептора к фактору

Виллебранда, а также АДФ-индуцированную оптическую агрегатометрию и

проточную тромбоцитометрию на 10-й день от развития инсульта.

Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов

и

расчетом

среднего

объема

тромбоцитов

(MPV)

осуществляли

кондуктометрическим

методом

на

автоматических

гематологических

анализаторах Beckman Coulter LH 500 (Beckman, США) и «Sysmex XT-1800i»

(Sysmex Corporation, Япония).

10

Исследование

активированного

парциального

тромбопластинового

времени (АПТВ) и протромбинового времени выполняли с помощью

автоматического коагулометра STA Compact (Roche-Diagnoctics, Германия).

В качестве реагента для протромбина использовался Neoplastine CI Plus 10

(Diagnostiсa Stago S.A.S., Франция), для АПТВ Cephascreen 10 (Diagnostica

Stago S.A.S., Франция) и CaCl2 0,025 M (Diagnostica Stago S.A.S., Франция).

Результаты протромбинового теста выражали в процентах по Quick.

Индуцированную агрегацию тромбоцитов исследовали на анализаторе

агрегации тромбоцитов AP 2110 SOLAR (НПФ "SOLAR", Беларусь)

стандартным

фотометрическим

методом

(Born

G.V.R.,

1962,

1964;

O‘Brien D.K. et al., 1966).

Экспрессию Р-селектина на тромбоцитах, содержание гликопротеинов

IIb/IIIa и Ibα на их поверхности определяли методом индуцированной

проточной

тромбоцитометрии

с

использованием

моноклональных

флуоресцентно-меченых антител CD62P-PE и CD61-FITC (Beckman Coulter,

США)

и

VM16d-FITC

(Российский

кардиологический

научно-

производственный комплекс) на проточном цитометре CYTOMICS FC 500

(Beckman Coulter, США) по методике О.В.Сироткиной с соавт. (2010).

Оценка функциональной активности тромбоцитов в ответ на добавление

АДФ проводилась по расчетным показателям К1 и К2, вычисляемым по

формулам:

К1 = (А2 – А1) / А2× 100%,

где А2 - средняя интенсивность флуоресценции с антителами к гликопро-

теидам IIb/IIIa после инкубации с АДФ, А1 - средняя интенсивность флуорес-

ценции с антителами к гликопротеину IIb/IIIa в отсутствие индуктора;

К2 = (В2 – В1) / В2 × 100%

где В2 - доля тромбоцитов, меченых антителами к Р-селектину, после

инкубации с индуктором; В1 - доля тромбоцитов, меченых антителами к Р-

селектину, в отсутствие индуктора.

11

ДНК выделяли из лейкоцитов крови фенол-хлороформным методом.

Лизис клеток проводили по методу Канкеля с использованием реактивов

«Хеликон» (Россия). Амплификацию осуществляли на амплификаторе

«Терцик»

(ДНК-Технология,

Россия)

при

помощи

термостабильной

высокопроцессивной рекомбинантной Taq ДНК-полимеразы (Fermentas,

Литва). В результате реакции получали фрагмент 587 п.н., который

подвергался ферментативному расщеплению с помощью рестриктазы Hin 1I

(1 ед.) в рестрикционном буфере. Продукт рестрикционного анализа

электрофоретически разделяли при 30 мА (150В) в полиакриламидном геле в

трисборатном буфере. Результаты визуализировали в ультрафиолетовом

свете после окрашивания бромистым этидием.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с

использованием пакета программ Statistica 6,0 for Windows (StatSoft Inc.). По-

казатели представлены в формате M±m, где М – среднее арифметическое, m

– стандартная ошибка среднего. Проверка нормальности распределения про-

водилась по критериям Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. В случае

нормального распределения данных для сравнения групп использовались па-

раметрические показатели (t– Стьюдента для независимых выборок; t– Стью-

дента для связанных выборок, дисперсионный анализ), при распределении,

отличающемся от нормального, использовались непараметрические критерии

(χ2, Манна–Уитни, Крускала–Уоллиса, Фишера, Вилкоксона). Различия счи-

тались статистически значимыми при p0,05. Для выявления корре-

ляционных связей использовались коэффициенты Пирсона и Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина лакунарных инсультов у обследованных пациентов

При неврологическом осмотре пациентов с ЛИ было выявлено

преобладание двигательных нарушений (гемипарез у 67%, атаксия у 27%,

центральный монопарез у 3%). У 8 (5,2%) обследованных нами пациентов

ЛИ протекал асимптомно и был случайной находкой при дообследовании в

связи с жалобами на непостоянные головные боли (n=6), головные боли и

некурящих – 69,8±0,9 года. Наблюдалось достоверное (p0,05) различие

возрасту, что свидетельствует о более раннем развитии ЛИ у курящих лиц.

по

Значение шкалы NIHS в группе больных с ЛИ при поступлении было

равно 7,0±0,3 балла, при выписке – 4,1±0,4 балла, что указывало на

нетяжелый инсульт у обследованных нами больных. Показатель ШР на

момент поступления в стационар у обследованных с ЛИ составлял 2,8±0,1

балла, при выписке – 1,8±0,1 балла. Достоверное (p0,05) уменьшение

данных значений в динамике согласуется с данными литературы о

благоприятном течении заболевания у пациентов с ЛИ (Fisher C.M., 1965).

Показатели клинических шкал оценки инсульта в различных подгруппах

приведены в таблице 1. Значимо (p0,05) более высокие баллы по NIHSS при

поступлении и по ШР при поступлении и при выписке у мужчин

свидетельствовали о более тяжелом их состоянии и более выраженных

нарушениях функциональной независимости у них.

Показатель ШР при поступлении в стационар был достоверно меньше у

пациентов с СДНР, что указывало на менее выраженные нарушения

функционального состояния у пациентов с данным вариантом ЛИ.

Полученное различие могло быть связано с меньшими размерами очага при

12

головокружение (n=1), шум в голове (n=1). Самым частым клиническим ва-

риантом ЛИ у обследованных пациентов был ЧДИ. У мужчин ЧДИ выявляли

достоверно (р0,05) чаще, чем у женщин (соответственно 48% и 28%).

Возраст мужчин с ЛИ (n=64) составил 64,4±1,3 года, женщин (n=89) –

69,6±1,0 года. Наблюдалось достоверное различие указанных показателей

(р0,05), что указывает на более раннее возникновение ЛИ у пациентов

мужского пола. В то же время среди пациентов старше 65 лет женщин было

достоверно (p0,05) больше, чем мужчин (соответственно 67% и 33%), что

согласуется с данными D.M. Meyer с соавт. (2011) о том, что у женщин

цереброваскулярные заболевания до периода менопаузы встречаются реже,

чем после менопаузы.

Возраст курящих пациентов с ЛИ составил 59,4±1,6 года, возраст

Подгруппы

При

При выписке

При

При

поступлении

По половому признаку

поступлении

выписке

Мужчины (n=64)

3,1±0,1*

2,1±0,2*¶

8,1±0,6*

4,8±0,5¶

3,6±0,3¶

3,5±0,4¶

2,9±0,7¶

4,0±0,5¶

4,1±0,3¶

4,1±0,4¶

4,4±0,5¶

2,9±0,3¶

3,2±0,3¶

4,2±0,5¶

Женщины (n=89)

СД 2-го типа (n=66)

Без диабета (n=87)

Курящие (n=41)

Некурящие (n=112)

Впервые (n=89)

Повторно (n=64)

Лейкоарайоз (n=81)

Без лейкоарайоза

(n=72)

ЧДИ (n=53)

СМИ (n=40)

2,5±0,1

2,8±0,1

2,6±0,1

2,8±0,2

2,7±0,1

2,7±0,1

2,9±0,1

1,6±0,1¶

По наличию СД 2-го типа

1,7±0,1

1,3±0,07¶

По наличию курения

6,1±0,4

7,9±0,6

6,2±0,4

7,4±0,7

6,8±0,4

6,8±0,5

7,4±0,5

6,9±0,5

6,5±0,5

8,7±0,6

1,6±0,2¶

1,8±0,1¶

1,8±0,1¶

1,9±0,1¶

По возникновению ЛИ

13

данном варианте инсульта по сравнению с СМИ, ЧДИ, а также более

благоприятной локализацией очагов.

Таблица 1

Данные обследования пациентов по клиническим шкалам в различных подгруппах

ШР, балл

Шкала NIHS, балл

По наличию лейкоарайоза

2,7±0,1

2,6±0,1

1,5±0,1¶

1,4±0,1¶

1,8±0,1¶

По клиническому варианту

3,0±0,1

3,1±0,2

2,5±0,2*¶

9,2±0,7*

6,4 ±0,6*¶

1,4±0,2¶

5,6±1,0

2,5±0,5¶

1,3±0,2¶

4,0±0,5

2,0±0,4¶

1,6±0,3¶

5,8±0,9

3,5±0,8

2,1±0,1¶

7,5±0,06

4,7±0,4¶

1,7±0,1¶

7,0±0,06

4,0±0,5¶

1,7±0,3

4,9±0,5

2,7±0,6¶

1,6±0,2¶

6,5±0,2

3,4±0,8¶

СДНР (n=14)

2,3±0,2*

АГП (n=26)

2,5±0,2

ЧСИ (n=12)

2,7±0,3

БГ (n=61)

2,9±0,1

БВПМ (n=62)

2,7±0,1

Мозжечок (n=7)

2,4±0,2

Ствол мозга (n=23)

2,7±0,2

По локализации очага

*p0,05 при сравнении показателей в разных подгруппах

¶ p0,05 при сравнении показателя в динамике у пациентов одной и той же подгруппы

14

На момент поступления балл по NIHSS был достоверно выше у паци-

ентов с СМИ. При выписке значения NIHSS и ШР были также выше при дан-

ном клиническом варианте ЛИ, что указывает на более выраженный невроло-

гический дефицит и худшее функциональное восстановление у данных боль-

ных. Тяжесть состояния при СМИ объясняют большим объемом очага по

сравнению с другими клиническими вариантами ЛИ (Arboix A. et al., 1990).

У больных с ЧСИ достоверного уменьшения балла по шкале NIHS в

динамике не наблюдалось, что, вероятнее всего, объясняется исходно легким

неврологическим дефицитом и связано с наименьшим объемом очага ЛИ при

данном лакунарном синдроме (Arboix A. et al., 1990).

В подгруппе больных с локализацией ишемического очага в БГ, БВПМ

отмечалось достоверное (p0,05) снижение балла ШР в динамике, что ука-

зывает на хорошее функциональное восстановление пациентов данной под-

группы. Однако у больных с ЛИ в мозжечке статистически значимого

различия показателя ШР в динамике выявлено не было, что свидетельствует

о менее благоприятном функциональном восстановлении у них.

Гемореологические показатели у обследованных больных

АПТВ у пациентов в остром периоде ЛИ составило 27,9±0,3 сек и не

выходило за рамки референтных значений. Активность протромбинового

комплекса,

оцененная

по

протромбиновому

времени

и

проценту

протромбина по Quick, у пациентов с ЛИ была 86,6±1,0% и соответствовала

нормальным референтным значениям данного показателя.

Тромбоцитарные показатели в целом демонстрировали значительный

разброс, но в пределах референтных величин. Только 9,8% значений

количества тромбоцитов и 14,3% значений MPV выходили за эти пределы.

Значения показателей агрегатометрии в основной и контрольной группах

представлены в табл. № 2.

Степень агрегации в контрольной группе при стимуляции АДФ в

концентрациях 2,5 мкмоль/л и 5 мкмоль/л была достоверно выше (р0,05),

2,5 мкмоль/л

5 мкмоль/л

Группа

Основная (n=153)

Контрольная (n=38)

Степень

агрегации, %

Скорость

агрегации,

%/мин

Степень

агрегации, %

Скорость

агрегации,

%/мин

49,8±23,4*

24,8±13,1

62,2±22,4*

29,6±14,8

74,7±19,3*

29,2±12,3

75,8±22,8*

31,5±16,1

* – достоверность отличий в сравниваемых группах (p0,05)

Полученные результаты могут быть связаны с изменениями тромбоцитов,

поскольку к 10-му дню от развития инсульта пул тромбоцитов крови

полностью обновляется, а также с терапией, проводимой пациентам с ЛИ. По

данным Е.Г.Смертиной и соавт. (2009), использование в качестве индуктора

агрегации высоких концентраций АДФ у больных с тяжелым инсультом

демонстрирует низкую функциональную активность тромбоцитов, что

объясняли «астенией» тромбоцитов. ЛИ не относят к тяжелому поражению

центральной

нервной

системы,

однако

возможно

уменьшение

функциональной активности тромбоцитов по схожему механизму. Помимо

этого

выявленные

нами

изменения

могли

быть

связаны

с

нетромбоцитарными причинами: липидемией, протеинемией. Таким образом,

стандартная

оптическая

агрегатометрия

не

дала

стабильных

и

прослеживаемых изменений активности тромбоцитов у различных групп

больных и в динамике ЛИ, подтвердив недостатки метода – плохую

стандартизацию,

лабильность

результатов

и

недостаточную

чувствительность для ожидаемой гиперагрегации тромбоцитов.

Результаты индуцированной проточной тромбоцитометрии в основной и

контрольной группах представлены в таблицах 3 и 4. Проведенные измере-

ния выявили значимое увеличение тромбоцитарной активности в целом в

группе больных с ЛИ по сравнению с контрольной группой. Это увеличение

15

чем в основной, что указывает на более высокую агрегацию у обследованных

без ЛИ.

Таблица 2

Агрегатометрические данные в обследованных группах

Концентрация АДФ-индуктора

Количество рецепторов IIb/IIIa, ед.флуоресценции

До индукции АДФ

После индукции

7,3±0,2

8,2±0,1

7,7±0,3

8,5±0,4

К1, %

11,9±0,4*

8,1±0,9

Таблица 4

К2, %

78,0±1,7*

65,8±4,1

Группа

Основная (n=153)

Контрольная (n=38)

* – достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p0,05)

Экспрессия тромбоцитами Р-селектина

Доля тромбоцитов,

экспрессирующих Р-селектин, %

До индукции АДФ

После индукции

5,1±0,5

31,9±1,6

8,2±0,2

21,0±2,7

Группа

Основная (n=153)

Контрольная (n=38)

* – достоверность различий по сравнению с контрольной группой (p0,05)

Расчет

информативности

метода

индуцированной

проточной

тромбоцитометрии для выявления активации тромбоцитов у больных с ЛИ

показал высокий уровень чувствительности метода – 83%, но низкую

специфичность – 24%. Такие соотношения характерны для лабораторных

методов с высокой отрицательной прогностической значимостью.

У пациентов с лейкарайозом наблюдались достоверно более высокие

значения экспрессии IIb/IIIa рецепторов на тромбоцитах, чем у пациентов без

лейкоарайоза (p0,05), что свидетельствует о более высокой способности

тромбоцитов к агрегации у пациентов с лейкоарайозом. При этом

относительные

величины

расчетного

коэффициента

не

показали

существенного различия. Показатели экспрессии на тромбоцитах рецепторов

IIb/IIIa у больных с лейкоарайозом и без сопутствующего лейкоарайоза

представлены в таблице 5.

Анализ результатов индуцированной проточной тромбоцитометрии по

подгруппам различных клинических вариантов ЛИ не выявил существенных

16

проявилось как в способности наращивать рецепторы к фибриногену под

влиянием АДФ, так и в повышении доли тромбоцитов, несущих на своей

поверхности Р-селектин. Достоверность различий касалась относительных

коэффициентов (К1 и К2), но не абсолютных значений обоих показателей.

Таблица 3

Экспрессия рецепторов к фибриногену на мембране тромбоцитов

Подгруппа

Количество рецепторов IIb/IIIa, единицы

флуоресценции

До индукции АДФ

После индукции

с лейкоарайозом (n=81)

8,2±0,2*

9,0±0,2*

без лейкоарайоза (n=72)

6,7±0,1

7,5±0,1

* – достоверность отличий в сравниваемых группах (p0,05)

∆, %

11,8±0,4

11,1±0,6

17

различий между ними. Таким образом, у всех пациентов с ЛИ выявлена

повышенная активность по результатам цитометрического исследования,

существенно отличающаяся от группы контроля.

При молекулярно-генетическом исследовании частота мутантного аллеля

гена 1bα с.3550СT в основнои группе составила 6,9%, в контрольной –1,3%.

Достоверного различия полученных значений выявлено не было.

Таблица 5

Экспрессия рецепторов к фибриногену на тромбоцитах у пациентов в зависимости от

наличия лейкоарайоза

Корреляционные связи клинических и лабораторных показателей

В основной группе наблюдалась слабая прямая корреляционная связь

(r=0,30, p0,05) балла по NIHSS при выписке с MPV на 10-е сутки ЛИ, что

указывает на присутствие крупных форм тромбоцитов у пациентов с более

выраженным неврологическим дефицитом. Была выявлена прямая корреля-

ционная связь MPV на 10-й день ЛИ с количеством рецепторов IIb/IIIa до

(r=0,556, р0,05) и после АДФ-индукции (r=0,593, р0,05), что указывает на

большую экспрессию рецепторов к фибриногену на крупных тромбоцитах.

У мужчин отмечалась прямая корреляционная связь средней силы

(r=0,44, p0,05) балла ШР при выписке с MPV на 10-е сутки ЛИ, что

указывает на худшее функциональное восстановление пациентов с крупными

тромбоцитами. Прямая корреляционная связь средней силы (r=0,62, p0,05)

балла шкалы NIHS при выписке с MPV на 10-е сутки от развития ЛИ свиде-

тельствует об увеличении количества крупных тромбоцитов у пациентов с

более выраженным неврологическим дефицитом. Кроме того, у мужчин наб-

людалась прямая корреляционная связь средней силы (r=0,506, р0,05) MPV

18

с уровнем экспрессии 1b рецепторов, что указывает на большее количество

рецепторов к фактору Виллебранда у пациентов с крупными тромбоцитами.

У женщин была выявлена прямая корреляционная связь средней силы

(r=0,659, р0,05) балла по NIHSS при выписке с уровнем экспрессии

рецепторов 1b, что указывает на худшее восстановление неврологического

дефицита у женщин с высокой плотностью рецепторов к фактору

Виллебранда на тромбоцитах.

У курящих пациентов наблюдалась прямая корреляционная связь средней

силы (r=0,786, р0,05) доли тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин пос-

ле добавления АДФ, с уровнем экспрессии рецепторов 1b на тромбоцитах,

что указывает на более выраженную экспрессию рецепторов к фактору

Виллебранда на активированных тромбоцитах у этих больных.

В

подгруппе

больных

без

лейкоарайоза

наблюдалась

прямая

корреляционная связь средней силы (r=0,490, р0,05) балла ШР при выписке

с количеством тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин после добавления

АДФ, что свидетельствует о худшем функциональном восстановлении

пациентов с активированными тромбоцитами.

У больных с асимптомным течением ЛИ наблюдалась прямая корреляция

средней силы (r=0,757, р0,05) возраста развития инсульта с количеством

тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин до введения АДФ-индуктора, что

указывает на значение активации тромбоцитов для более раннего развития

асимптомных ЛИ.

В подгруппе ЧДИ наблюдалась прямая корреляционная связь средней

силы (r=0,638, р0,05) доли тромбоцитов, экспрессирующих Р-селектин

после добавления АДФ, с экспрессией рецепторов 1b на поверхности

тромбоцита, что свидетельствует о большем количестве рецепторов к

фактору Виллебранда на активированных тромбоцитах.

У пациентов с АГП наблюдалась прямая корреляция средней силы

возраста развития ЛИ с баллом при выписке по NIHSS (r=0,756, р0,05) и с

баллом при выписке по ШР (r=0,875, р0,05), что указывает на худшее

19

восстановление неврологического дефицита у пациентов старшей возрастной

группы. Также была выявлена прямая корреляция средней силы (r=0,786,

р0,05) степени агрегации тромбоцитов в ответ на стимуляцию 10 мкмоль

АДФ с экспрессией рецепторов 1b, что указывает на более высокую

агрегацию при увеличении экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда.

У пациентов с ЛИ в БВПМ была выявлена прямая корреляционная связь

средней силы (r=0,612, р0,05) балла по NIHSS при выписке с уровнем

IIb/IIIa рецепторов без стимуляции АДФ, что указывает на менее

благоприятное восстановление пациентов с более высокой экспрессией

рецепторов к фибриногену на тромбоцитах.

ВЫВОДЫ

1. У лиц с факторами риска ишемии мозга отсутствие очаговой

неврологической симптоматики при неврологическом осмотре не исключает

выявления

лакунарного

инсульта

при

нейровизуализационных

исследованиях (5% среди обследованных пациентов). В пожилом возрасте у

женщин лакунарный инсульт встречается достоверно чаще, чем у мужчин

(соответственно 67% и 33%).

2. У больных в остром периоде лакунарного инсульта отмечается

достоверное

(р0,05)

повышение

активности

тромбоцитов,

которое

выявляется методом проточной тромбоцитометрии (чувствительность – 83%,

специфичность

24%)

и

не

обнаруживается

при

стандартном

аденозиндифосфат-индуцированном агрегатометрическом исследовании.

3. При сочетании лакунарного инсульта с лейкоарайозом наблюдается

достоверно (р0,05) более высокий уровень экспрессии рецепторов к

фибриногену на тромбоцитах. Аллельная частота мутации с.3550СT гена,

кодирующего субъединицу Ibα тромбоцитарного рецептора к фактору

Виллебранда, у больных с лакунарным инсультом составляет 6,9% и не

отличается от данных в контрольной группе.

4. У мужчин благоприятное течение острого периода лакунарного

инсульта коррелирует с меньшим размером циркулирующих тромбоцитов

20

(r=0,620, p0,05). Высокий уровень экспрессии рецепторов к фактору

Виллебранда

на

тромбоцитах

у

женщин

с

лакунарным

инсультом

предполагает менее благоприятное клиническое восстановление в остром

периоде (r=0,659, p0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с факторами риска ишемии целесообразно проводить

комплексное

обследование,

включающее

клинический

осмотр,

нейровизуализационные и лабораторные исследования, вне зависимости от

наличия очаговой симптоматики.

2. В ходе наблюдения за больными с развившимся лакунарным инсультом

необходимо мониторировать средний объем тромбоцитов, измеренный на

автоматическом гематологическом анализаторе.

3. Методика проточной цитометрии с использованием моноклональных

антител

к

P-селектину

и

тромбоцитарным

рецепторам

к

фактору

Виллебранда, фибриногену является более информативной для выявления

активации тромбоцитов у пациентов с лакунарным инсультом в остром

периоде

по

сравнению

с

оптической

агрегатометрией.

Указанное

исследование может быть рекомендовано для включения в перечень

дополнительных методов обследования пациентов с лакунарным инсультом

и оценки эффективности проводимой антиагрегантной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное

диссертационное

исследование

продемонстрировало

невозможность исключения ЛИ у пациентов без очаговой симптоматики с

факторами риска цереброваскулярной патологии, показало активацию

тромбоцитов

у

пациентов

с

ЛИ,

выявило

особенности

экспрессии

гликопротеиновых рецепторов на тромбоцитах в разных группах больных,

показало связь тромбоцитарных показателей с тяжестью течения ЛИ.

Полученные данные могут быть использованы для совершенствования

патогенетического лечения и вторичной профилактики у пациентов с ЛИ.

21

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПОТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Бибулатов, Б.В. Клинические и гемореологические нарушения у

пациентов с лакунарными инсультами / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, О.В.

Сироткина, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковец, Б.В. Бибулатов [и др.] // Вестник

Российской военно-медицинской академии. – 2012. – № 1 (37). – С. 145-149.

2. Бибулатов, Б.В. Лакунарный инсульт у женщин: клинические данные и

показатели тромбоцитарного гемостаза / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В.

Бибулатов [и др.]

// Курский научно-практический вестник «Человек и

здоровье». - 2012. - №1. – С. 65-69.

3. Бибулатов, Б.В. Клинические данные и показатели тромбоцитарного

гемостаза у пациентов с различными вариантами лакунарного инсульта / В.В.

Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В. Бибулатов // Неврологический вестник. – 2012 –

Т. ХLIV. - №2. – С. 25-29.

Другие научные публикации

4. Бибулатов, Б.В. Активация тромбоцитов у женщин с различными

вариантами ишемических инсультов / В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, П.М.

Асадуллаева, Т.В. Вавилова, О.В. Сироткина, А.Б. Ласковец, С.М. Туаршева,

Б.В. Бибулатов [и др.] // Сб. материалов XVIII Российского национального

конгресса «Человек и лекарство». – М. - 2011. – С. 306.

5. Бибулатов, Б.В. Динамика среднего объема тромбоцита в остром

периоде лакунарного инсульта / Б.В. Бибулатов, Д.А. Гулак, А.Б. Ласковец,

В.В. Голдобин [и

др.]

//

Актуальные

вопросы

экспериментальной,

клинической и профилактической медицины. - 2012: Сб. научных трудов

сотрудников СЗГМУ им. И.И. Мечникова. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И.

Мечникова. - 2012. – С. 38.

6. Бибулатов, Б.В. Полиморфизм гена эндотелиальной NO-синтазы у па-

циентов

с

микроангиопатией,

перенесших

ишемический

инсульт

/

М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, О.В. Сироткина, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковец,

В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов // Сб. тез. докл. научно-практической

22

конференции «Современный взгляд на проблемы психоневрологии XXI

века». – СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева. - 2012. – С. 72-73.

7. Bibulatov, B. Application of flow cytometry for determination of circulating

endothelial cells in patients with lacunar stroke in acute period / M. Topuzova, E.

Klocheva, A. Laskovets, V. Goldobin, B. Bibulatov, O. Sirotkina, T. Vavilova //

International Journal of Laboratory Hematology. – 2012. – Vol. 34, suppl. 1. – P.

59.

8. Bibulatov, B. Mean platelet volume change in acute stage of atherotrombotic

and lacunar stroke / V. Goldobin, E. Klocheva, T. Vavilova, O. Sirotkina, L. Gai-

kovaya, A. Laskovets, M. Topuzova, P. Asadullaeva, B. Bibulatov // International

Journal of Laboratory Hematology. – 2012. – Vol. 34, suppl. 1. – P. 88.

9. Бибулатов, Б.В. Роль полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтазы

в патогенезе лакунарного инсульта / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, А.Б.

Ласковец, Н.О. Зайцева, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов [и др.] // Сб. тез.

Российского конгресса с международным участием «Молекулярные основы

клинической медицины – возможное и реальное». – СПб.: Изд-во «Человек и

его здоровье». - 2012. – С. 139-140.

10. Бибулатов, Б.В. Уровень циркулирующих эндотелиоцитов у пациентов

с микроангиопатией, перенесших ишемический инсульт / М.П. Топузова, Е.Г.

Клочева, Т.В. Вавилова, А.Б. Ласковец, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов //

Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным

участием. – Н.Новгород. - 2012. – С. 167.

11. Бибулатов, Б.В. Параметры тромбоцитарного гемостаза у пациентов с

острой и хронической микроангиопатией головного мозга / Клочева Е.Г.,

Голдобин В.В., Вавилова Т.В., Сироткина О.В., Ласковец А.Б., Бибулатов

Б.В. [и др.] // Материалы X Всероссийского съезда неврологов с

международным участием. – Н.Новгород. - 2012. – С. 85-86.

12. Bibulatov, B. Platelet haemostasis parameters in patients with different

variants of ischemic stroke / V. Goldobin, E. Klocheva, T. Vavilova, O. Sirotkina,

23

A. Laskovets, B. Bibulatov, P. Asadullaeva, M. Topuzova // European Journal of

Neurology. – 2012. – Vol. 19, suppl. 1. – P. 504.

13. Бибулатов, Б.В. Генетический полиморфизм эндотелиальной NO-

синтазы и степень тяжести неврологического дефицита у пациентов в остром

периоде лакунарного инсульта / М.П. Топузова, Е.Г. Клочева, А.Б. Ласковец,

Н.О. Зайцева, В.В. Голдобин, Б.В. Бибулатов [и др.] // Ежегодные

Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция.

Сборник материалов конференции. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье».

- 2012. – С. 29-30.

14. Бибулатов, Б.В. Прогностическая значимость экспрессии рецепторов к

фактору Виллебранда на тромбоцитах у пациентов с лакунарным инсультом /

В.В. Голдобин, Е.Г. Клочева, Б.В. Бибулатов [и др.] // Ежегодные

Давиденковские Чтения. Всероссийская научно-практическая конференция.

Сборник материалов конференции. – СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье».

- 2014. – С. 47.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГП – «атактический гемипарез»

АДФ – аденозиндифосфат

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

БВПМ – белое вещество полушарий мозга

БГ – базальные ганглии

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

КТ – компьютерная томография

ЛИ – лакунарный инсульт

МРТ – магнитно-резонансная томография

СД – сахарный диабет

СДНР – «синдром дизартрии и неловкой руки»

СМИ – «сенсомоторный инсульт»

ЧДИ – «чисто двигательный инсульт»

ЧСИ – «чисто сенсорный инсульт»

24

ШР – шкала Рэнкина

MPV - средний объем тромбоцита

NIHSS – шкала инсульта Американского национального института

здоровья







 
© 2015 www.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.