авторефераты диссертаций www.x-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

1

На правах рукописи

МУСЛИМОВА СОФЬЯ ЮРЬЕВНА

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕВИДНЫХ

ОБРАЗОВАНИЙ И ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

У ДЕВОЧЕК РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

(клиническое и экспериментальное исследование)

14.01.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва — 2015 год

2

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Башкирский государственный меди-

цинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Жорданиа Кирилл Иосифович – доктор медицинских наук, профессор, Феде-

ральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский онкологи-

ческий научный центр имени Н.Н. Блохина», отделение онкогинекологии, ведущий

научный сотрудник;

Кедрова Анна Германовна – доктор медицинских наук, Федеральное государст-

венное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессиональ-

ного образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-

биологического агентства России», кафедра акушерства и гинекологии, профессор;

Ульрих Елена Александровна – доктор медицинских наук, Государственное

бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский универси-

тет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра детской ги-

некологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и

профессиональной переподготовки, профессор

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Российский национальный исследова-

тельский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохра-

нения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____»___________20__ г. в___ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.048.01 при Государственном бюджетном учрежде-

нии здравоохранения Московской области «Московский областной научно-

исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. По-

кровка, д. 22а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного

учреждения здравоохранения Московской области «Московский областной науч-

но-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Автореферат диссертации размещен на сайте http://moniiag.ru

Автореферат разослан «____»___________2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зайдиева Янсият Зайдилаевна

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Опухоли и опухолевидные образования яичников являются практиче-

ски единственным гинекологическим заболеванием, запоздалая диагностика

которого может уже в детстве нанести значительный ущерб гормональной и

репродуктивной функции организма. В последние годы некоторыми иссле-

дователями отмечен рост частоты данной патологии у детей и подростков

(Bristow R.E., 2006; Рибалка А.Н., 2011).

Современные данные об эпидемиологии и клинике опухолей и опухо-

левидных образований яичников у девочек различны. В немногочисленных

работах, посвящѐнных этой теме, как правило, рассматриваются результаты

анализа в небольших, статистически незначимых, несопоставимых по возрас-

там группах больных, получивших стационарное лечение в клиниках и отде-

лениях различного профиля. В результате, показатели частоты опухолей и

опухолевидных образований яичников у девочек колеблются в широких пре-

делах – от 0,5% до 13,3% (Уварова Е.В., 2009; Богданова Е.А., 2011; Бойков

А.А., 2012). Однако имеются данные о том, что доля девочек с образования-

ми яичников, госпитализированных в специализированные стационары, ос-

таѐтся неизменной (Киселева И.А., 2003).

Редкость данной патологии у детей младшего возраста, недостаточное

количество специализированных отделений, высокая частота осложнений и

большое количество диагностических ошибок, приводят к запоздалому и не-

адекватному хирургическому лечению (Вовк И.Б., 2007; Aktas S., 2006; Olt-

mann S.C., 2009; Huchon C., 2010; Ruttenstock E.M., 2010). С другой стороны,

девочки-подростки в 8–12% случаев подвергаются необоснованным хирур-

гическим вмешательствам в связи с неясным генезом болей в животе или не-

оправданному удалению придатков матки при обнаружении объѐмных обра-

зований в малом тазу (Oltmann S.C., 2010; Hernon M., 2010; Spinelli C., 2009;

Сибирская Е.В., 2011; Пивень Л.А., 2011; Berger-Chen S., 2012). Спорным яв-

ляется вопрос о возможности консервативного лечения функциональных

4

кист. Сторонники консервативной терапии функциональных кист яичников

ограничивают показания к применению этого метода размером образования

не более 4–6 см (Серебренникова К.Г., 2011; Kirkham Y.A., 2012). Немало

сторонников пункционного лечения кистозных новообразований яичников и

у девочек старших возрастов (Рибалка А.М., 2011). Но есть и другая точка

зрения о том, что выжидательная тактика наблюдения пациенток с функцио-

нальными кистами, особенно жѐлтого тела, не оправдана (Геворкян М.А.,

2011).

Значительно расходятся взгляды исследователей на тактику лечения

образований яичников у плодов и новорождѐнных. Часть авторов придержи-

вается исключительно консервативной тактики лечения даже осложнѐнных

образований яичников (Foley P.T., 2005; Hayes-Jordan A., 2005; Shimada T.,

2008; Ben-Ami I., 2010; Vitezica I., 2013), некоторые считают, что оператив-

ное лечение показано только новорождѐнным с осложнѐнными кистами яич-

ников (Hasiakos D., 2008; Sanchez P., 2012). Появились специалисты, счи-

тающие целесообразным проведение пункции кистозного образования яич-

ника у плода при размере его превышающим 4 см в диаметре (Akin MA.,

2010; Noia G., 2012; Sanchez P., 2012).

В настоящее время признана тактика органосохраняющего лечения при

опухолях и опухолевидных образованиях яичника у девочек, даже при выра-

женном истончении ткани яичника над опухолью (Богданова Е.А., 2011;

Eskander R.N.,2011; Cecchetto G. 2011; Karpelowsky J.S., 2009) и при перекру-

те придатков матки (Broach A.N. 2009; Bottomley C. 2009; Huchon C., 2010;

Oltmann S.C., 2010; Wang J.H., 2010; Tsafrir Z., 2012; Kirkham Y.A., 2012;

Чундукова М.А., 2012).).

Многочисленные исследования подтверждают хороший прогноз для

жизни и репродуктивной функции после органосохраняющих операций даже

при злокачественных новообразованиях яичника (Адамян Л.В., 2009; Нови-

кова Е.Г., 2010; Aggarwal A., 2009; Sarnacki S., 2011; Yang C.,2011;

5

Benshushan A., 2010; Drozynska E., 2011; Song T., 2011; Cecchetto G., 2011;

Жорданиа К.И., 2012).

Подавляющее большинство авторов придерживается мнения, что в пе-

диатрической практике при хирургическом лечении опухолей яичников

предпочтение должно отдаваться лапароскопии (Адамян Л.В., 2007; Уварова

Е.В., 2009; Mayer J.P., 2009; Savasi I., 2009; Balci O., 2011). В последнее время

лапароскопические операции начали выполнять и при злокачественных но-

вообразованиях яичников. Italian Group of Pediatric Surgical Oncology заклю-

чила, что онкологические критерии могут соблюдаться при малоинвазивной

хирургии так же хорошо, как и при открытых операциях (Cecchetto G., 2010).

Причем выживаемость больных и риск рецидивов онкологической патологии

не зависит от вида хирургической технологии (Magrina J.F., 2011; Адамян

Л.В., 2009).

Продолжается поиск наиболее щадящих методов восстановления ткани

яичника после удаления опухолей опухолевидных и образований. Подсчѐт

числа антральных фолликулов показал, что овариальный резерв после сши-

вания оставшихся фрагментов яичника страдает значительно меньше, чем

после электрокоагуляции (Coric M., 2011). При изучении овариального резер-

ва по уровню антимюллерова гормона было выявлено значительное его сни-

жение после лапароскопической цистэктомии с использованием тех или

иных хирургических энергий (Chang H.J., 2010; Mohamed M.L., 2011;

Kalampokas T., 2013). Известно, что применение аллогенных материалов для

восстановления тканевых дефектов, в том числе и послеоперационных, соз-

дает такую возможность (Муслимов С.А., 2008). Благодаря низкой иммуно-

генности и резорбции макрофагами, аллогенные материалы замещаются но-

вообразованной тканью с формированием структурно полноценного регене-

рата без признаков рубцевания (Muldashev E.R., 1999; Муслимов С.А., 2008).

В литературе нет сведений, касающихся применения аллогенных биомате-

риалов при реконструктивно-хирургических операциях после удаления опу-

холей и опухолевидных образований яичников.

6

Таким образом, для повсеместного внедрения в практику малоинвазив-

ных органосохраняющих методов лечения опухолей и опухолевидных обра-

зований яичников у девочек необходима разработка алгоритмов лечения в

зависимости от возраста и характера образования яичника. Требуют даль-

нейшего изучения методы восстановления целостности яичников, обеспечи-

вающие полноценное структурное восстановление стромы яичника за счет

стимуляции репаративной регенерации, что особенно важно в детском воз-

расте.

Цель исследования: повышение эффективности органосохраняющих

операций при опухолях и опухолевидных образованиях яичников у девочек

различных возрастных групп путѐм разработки показаний и техники рекон-

структивно-пластических операций.

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный анализ заболеваемости опухолевидными обра-

зованиями и опухолями яичников у девочек различных возрастных групп

в Республике Башкортостан.

2. Провести сравнительное изучение клиники и диагностики опухолевидных

образований и опухолей яичников у девочек различных возрастных групп.

3. Определить показания к хирургическому лечению и критерии выбора раз-

личных объѐмов операции и оперативных доступов при хирургическом

лечении девочек с новообразованиями яичников.

4. Разработать технику органосберегающих операций с применением алло-

генного биоматериала Аллоплант™ у девочек с опухолевидными образо-

ваниями и доброкачественными опухолями яичников и изучить в экспе-

рименте и клинике особенности восстановления тканей яичника после ор-

ганосохраняющих операций с применением аллогенного биоматериала

Аллоплант™.

5. Оценить результаты реконструктивно-пластических операций с примене-

нием аллогенного биоматериала Аллоплант™ у девочек с доброкачест-

венными опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

7

6. На основании результатов исследования обосновать внедрение в практику

новой технологии лечения и протоколов ведения девочек различных воз-

растных групп с опухолями и опухолевидными образованиями яичников.

Научная новизна

В работе обобщѐн опыт ведения 1056 девочек с опухолями и опухоле-

видными образованиями яичников за 21-летний период (с 1992 по 2012 год) в

Республике Башкортостан.

Впервые изучены вопросы эпидемиологии, проведен углубленный

сравнительный анализ клинического течения, эффективности диагностики и

лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек различ-

ных возрастных групп.

Впервые определены критерии отбора, показания и противопоказания

для проведения органосохраняющих методов лечения с учетом возраста и

вида новообразования яичников.

Впервые изучены особенности восстановления тканей яичника после

удаления новообразования с использованием различных хирургических ме-

тодик. Впервые разработана и экспериментально обоснована возможность

применения аллогенного биоматериала Аллоплант™ при восстановлении

анатомической целостности яичника.

Впервые разработана техника операции цистэктомии с использованием

аллогенного биоматериала Аллоплант™ для восстановления архитектоники

тканей яичника, профилактики фиброза в зоне оперативного вмешательства и

максимального сохранения фолликулярного аппарата.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрены оптимизированные алгоритмы ди-

агностики и тактики лечения при опухолевидных образованиях и опухолях

яичников у девочек от периода новорожденности до 17 лет включительно.

Предложенная тактика послеоперационного ведения больных позволи-

ла максимально снизить количество осложнений и рецидивов и улучшить ка-

чество жизни юных пациенток.

8

Разработанная, экспериментально обоснованная и апробированная ме-

тодика использования аллогенного биоматериала Аллоплант™ после удале-

ния доброкачественных опухолей больших размеров позволила уменьшить

кровопотерю, добиться полноценной регенерации стромы яичника, макси-

мального сохранения фолликулярного запаса и сохранения его гормональной

и репродуктивной функций.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенностями заболеваемости опухолями и опухолевидными обра-

зованиями яичников у девочек Республики Башкортостан являются еѐ рост у

новорождѐнных и девушек периода полового созревания. Наиболее часто эта

патология выявляется у девочек, проживающих в г. Уфе. Структура новооб-

разований яичников значительно изменяется с возрастом. У новорождѐнных

и девочек пубертатного периода преобладают поверхностные эпителиально-

стромальные опухоли и функциональные кисты яичников, в периоде детства

и препубертатном периоде – герминогенные опухоли. Самая высокая частота

злокачественных опухолей яичников наблюдается у девочек препубертатного

периода. Характер осложнений новообразований яичников также меняется в

зависимости от возраста: если до менархе встречаются перекруты ножки

опухолей и опухолевидных образований яичника, то после менархе преобла-

дают разрывы кист жѐлтого тела.

2. Ошибки при диагностике опухолей и опухолевидных образований

яичников связаны с неполным обследованием больных. Больше половины

детей: около трети девочек препубертатного периода, 23% девочек I и 4,6% II

фазы пубертатного периода оперируются без предварительного осмотра ги-

неколога и ультразвукового исследования органов малого таза. В связи с

поздней диагностикой органосохраняющие операции невозможно выполнить

(из-за необратимых изменений тканей придатков матки в результате их пере-

крута) у 18% детей, 14% девочек препубертатного периода и у 2 % девушек.

В тоже время доля излишне радикальных операций возрастает пропорцио-

нально возрасту пациенток от 4% у новорождѐнных, 13% у детей, до 50% у

9

девочек препубертатного периода и 42,5% у девочек I и II фазы пубертатного

периода.

3. Большая часть девочек (88%) с фолликулярными кистами и с киста-

ми жѐлтого тела (52,3%) не нуждаются в хирургическом лечении. Консерва-

тивная терапия с применением прогестагенов, нестероидных противовоспли-

тельных препаратов и физиотерапии эффективна у 97,5% больных.

4. Заживление ткани яичника после удаления опухолей и опухолевид-

ных образований происходит с формированием грубого рубца, выраженного

фиброза окружающих этот рубец тканей и дистрофическими изменениями

фолликулов. Наиболее глубокие изменения наблюдаются в тех случаях, ко-

гда после применения монополярной коагуляции сосудов не проводится вос-

становления целостности яичника.

5. После удаления опухолей и опухолевидных образований яичников

больших размеров с целью восстановления архитектоники яичника наиболее

эффективным способом является восполнение его объѐма и восстановление

целостности с помощью аллотрансплантата. В результате проведенного нами

морфологического и иммуногистохимического исследования было выявлено,

что имплантированный в дефект яичника биоматериал рассасывается макро-

фагами и в поздние сроки замещается новообразованной рыхлой васкуляри-

зованной соединительной тканью, по структуре мало отличающейся от нор-

мальной стромы яичника.

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в выборе направления исследования, по-

становке задач, проведении анализа литературы, составлении анкет и элек-

тронных баз данных. Автором лично выполнен анализ медицинской доку-

ментации всех больных ретроспективной группы. Автором лично проведен

отбор, клиническое обследование и хирургическое лечение (либо ассистен-

ция на операции), а также последующее динамическое наблюдение всех

больных проспективной группы. Автором лично проведен анализ получен-

ных результатов с применением статистических методов исследования. Ав-

10

тор принимал непосредственное участие в подготовке публикаций и докла-

дов по выполненной работе. Результаты патоморфологического исследова-

ния удаленных новообразований яичников проанализированы совместно с

патоморфологами И. Н. Огородниковой и А.Г. Арзамасцевым ГБУЗ РДКБ

МЗ РБ. Морфологические исследования ткани яичников и анализ результатов

экспериментальной части работы проведены совместно с заведующим отде-

лом морфологии ФГБУ ВЦГПХ МЗ РФ д.м.н., профессором. С.А. Муслимо-

вым. Лапароскопические операции проводились совместно с заведующим

эндоскопическим отделением ГБУЗ БСМП г. Уфа МЗ РБ д.м.н. Р.Б. Сагито-

вым и врачами к.м.н. Т.Т. Сабитовым, заведующим отделением эндоскопии

ГБУЗ РДКБ МЗ РБ к.м.н. В.А. Парамоновым.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности

14.01.01 – Акушерство и гинекология. Результаты проведенного исследова-

ния соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам

1,2,3,4 и 5 паспорта «Акушерство и гинекология».

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на

Российских и международных конференциях и конгрессах с 2006 по 2014 го-

ды: XIX, ХХ, XXV Международных конгрессах с курсом эндоскопии «Со-

временные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболева-

ний» (Москва – 2006, 2007, 2012); Симпозиуме детских хирургов России

«Хирургия патологии полового развития у детей» (Саратов, 2007); XI Евро-

пейском конгрессе детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное

здоровье молодежи – здоровье следующих поколений» (Санкт-Петербург,

2008); II, III, IV, Международных конгрессах по репродуктивной медицине

«Репродуктивное здоровье семьи» (Москва 2008, 2009, 2010); Всероссийской

конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва,

2011); Научно практической конференции с международным участием «На-

циональный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья де-

11

вочек» (Москва, 2013); XII Российском конгрессе «Инновационные техноло-

гии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013); I Национальном кон-

грессе по регенеративной медицине (Москва, 2013); Республиканской науч-

но-практической конференции акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы

охраны репродуктивного здоровья женщин» (Уфа, 2014); Конференции «Ак-

туальные вопросы женского здоровья» межрегиональной общественной ор-

ганизации «Общество специалистов онкологов по опухолям органов репро-

дуктивной системы» (Уфа, 2014).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комис-

сии «Научные основы здоровья женщины, матери, плода и новорожденного»

ГБОУ ВПО БГМУ МЗ РБ (протокол № 1) по проведению предварительной

экспертизы диссертации 27.03.2014 г.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений

детской хирургии ГБУЗ Республиканской детской клинической больницы,

ГБУЗ РБ больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, МБУЗ городской

детской клинической больницы №17, включены в программу повышения

квалификации врачей детских хирургов и акушеров-гинекологов на кафедрах

лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО, детской хирургии с

курсом ИПО и в программу обучения студентов лечебного факультета на ка-

федре акушерства и гинекологии №3 ГБОУ ВПО «Башкирский государст-

венный медицинский университет» МЗ РФ.

По материалам диссертации опубликовано 48 научных работ, из них в

изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО и науки РФ – 10 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 294 страницах компьютерного текста, иллю-

стрирована 29 таблицами и 121 рисунком, состоит из введения, 5 глав (обзор

литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика,

результаты собственных исследований, экспериментальное и клиническое

обоснование применения аллогенного биоматериала Аллопант™, обсужде-

12

ние), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литера-

туры. Указатель литературы содержит 411 источник, из них 117 отечествен-

ных и 294 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы было выполнено 2 основ-

ных типа исследования. Первый тип включал в себя данные анамнеза, клини-

ко-лабораторного и инструментального обследования 1056 девочек в возрас-

те от 0 до 17 лет включительно из городов и районов Республики Башкорто-

стан, находившихся на обследовании и лечении с 1992 по 2012 годы в хирур-

гических отделениях Республиканской детской клинической больницы и в

гинекологическом детском отделении больницы скорой медицинской помо-

щи г. Уфы.

Второй тип исследования включал эксперимент на 42 кроликах-самках,

проведѐнный с целью изучения регенерации тканей яичника восстановленно-

го после операционной травмы с помощью аллогенного биоматериала Алло-

плант™

Больные были разделены на группы по возрастным периодам в соот-

ветствии с основными этапами формирования репродуктивной системы

женщины. Мы придерживались классификации утверждѐнной ВОЗ в 1965

году и переработанной Е.В. Уваровой в 2009 г., поскольку именно такая гра-

дация наиболее соответствует основным гормональным перестройкам в ор-

ганизме девочки.

1.

2.

3.

4.

Название периода

Период новорождѐнности

Период младенчества

Период детства, в том числе:

– период раннего детства

– период среднего детства

– период позднего детства

Период полового созревания, в

том числе:

– препубертатный период

– I фаза пубертатного периода

(подростковый период)

II фаза пубертатного периода

(юношеский период)

Возрастной интервал

Количество

больных

До 28 дней после родов

90

С 28 дней до 1 года

10

С 1 до 3 лет

14

С 3 до 6 лет

24

С 3 до 8 лет

34

С 8 лет до менархе

113

С менархе до 15 лет

357

С 16 до 18 лет

414

13

Таблица.

Распределение обследованных больных по возрастным группам

ИТОГО

1056

Обязательным условием выполнения исследования было получение

письменного добровольного информированного согласия законных предста-

вителей ребенка на проведение того или иного диагностического или лечеб-

ного метода, анестезиологического пособия, оперативного вмешательства и

последующего наблюдения (согласно «Конвенции о правах ребѐнка» приня-

той резолюцией 44/25 Генеральной Ассамблеи от 20 ноября 1989 г.).

При выполнении клинической части исследования нами были изучены

анамнестические данные: особенности течения беременности и родов у мате-

ри, перенесѐнные и сопутствующие гинекологические и экстрагенитальные

заболевания, предшествующие оперативные вмешательства. Особое внима-

ние уделялось анализу становления менструальной функции у девочек-

подростков. У ряда пациенток было проведено проспективное наблюдение

вплоть до момента реализации репродуктивной функции. При изучении ос-

14

новного заболевания анализировались жалобы, история его развития, осо-

бенности течения, предшествующее лечение и его эффективность.

В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных

исследований. По показаниям проводилось определение уровня онкомарке-

ров в периферической крови (СА 125, βХГЧ, АФП, ЛДГ). Из специальных

инструментальных методов исследования были использованы: ультразвуко-

вое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магниторезонанс-

ная томография (МРТ). Все пациентки перед оперативным лечением были

консультированы педиатром и анестезиологом, по показаниям осуществля-

лись консультации хирурга, онколога, эндокринолога.

Хирургическое лечение было проведено 821 больным с опухолевидны-

ми образованиями и опухолями яичников и 235 девочек с функциональными

кистами яичников получили консервативное лечение. Оценивались показа-

ния, сроки выполнения, доступ, объем операции, параметры оперативного

вмешательства (продолжительность, интраоперационная кровопотеря, диа-

метр удалѐнного новообразования яичника, течение послеоперационного пе-

риода, частота осложнений).

При восстановлении прооперированного яичника у 59 девочек нами

был применен аллогенный биоматериал для замещения объѐмных дефектов,

также изготовленный во Всероссийском центре глазной и пластической хи-

рургии. Указанный биоматериал сертифицирован и разрешѐн к применению

в клинической практике.

Для обоснования применения аллопланта было выполнено эксперимен-

тальное исследование на 42 самках кроликов, которые были разделены на две

группы: опытную (22) и контрольную (20). Работа с экспериментальными

животными проводилась в операционной вивария Всероссийского центра

глазной и пластической хирургии. Эксперимент проводился с соблюдением

норм и правил по работе с лабораторными животными. Нами был использо-

ван объѐмно-волокнистый биоматериал Аллоплант™, состоящий из сложно-

переплетѐнных пучков коллагеновых волокон разного калибра и разнона-

15

правленной ориентации, приготовленных из тканей кроликов по специальной

технологии, разработанной во Всероссийском центре глазной и пластической

хирургии. Животным опытной группы в искусственно созданный дефект

яичника имплантировали аллогенный биоматериал, а белочная оболочка за-

шивалась викрилом (4/0). В контрольной группе рану яичника зашивали не-

прерывным погружным швом викрилом (4/0).

Для исследования динамики морфологических изменений в зоне опе-

рации гистологические срезы, полученные в эксперименте и в клинической

практике, окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону. Для изуче-

ния микроваскуляризации и фиброархитектоники биоматериала применяли

импрегнацию препаратов нитратом серебра, а также микроскопию в отра-

жѐнном свете. Иммуногистохимические исследования проводили на серий-

ных парафиновых срезах толщиной 4 мкм с помощью непрямого иммунопе-

роксидазного метода с использованием моноклональных антител (Santa Cruz

Biotechnology Inc.). Для оценки выраженности фиброза (рубцевания) исполь-

зовали моноклональные антитела к трансформирующему фактору роста

TGF-β1 – Transforming Growth Factor-β1), который, как известно, является

прямым индуктором фиброза, а также к фактору некроза опухоли (TNF-α),

конкурентно ингибирующему активность трансформирующего фактора рос-

та (Abraham D. J., 2000; Муслимов С.А., 2000). Для изучения ультраструкту-

ры клеток использовали электронную микроскопию по общепринятым мето-

дикам. Полуколичественные денситометрические характеристики, позво-

ляющие судить об экспрессии цитокинов определяли с помощью аппаратно-

программного комплекса Axioimager/Axiovision (C. Zeiss). Все морфологиче-

ские, иммуногистохимические методы исследования и электронная микро-

скопия были выполнены в отделе морфологии Всероссийского центра глаз-

ной и пластической хирургии.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при ди-

намическом обследовании пациенток в консультативной поликлинике РДКБ

спустя 1, 3, 6, 12 месяцев и далее 1 раз в полгода. В указанные сроки девочки

16

проходили клинико-лабораторное обследование, которое включало гинеко-

логический осмотр, клинический анализ крови; УЗИ с ЦДК. Отдаленные ре-

зультаты проведенного хирургического лечения изучали на основе данных о

ритме и характере менструаций, о частоте рецидива заболевания, об особен-

ностях репродукции после начала половой жизни.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью про-

граммной системы Windows XP professional в приложении «Microsoft Excel».

Вычислялись основные статистические показатели (M±m), стандартизован-

ные показатели. Проводился дисперсионный анализ, с помощью которого

исследовалось влияние одной или нескольких независимых переменных на

одну зависимую переменную (одномерный анализ при помощи традиционно-

го «классического» метода по Фишеру) или на несколько зависимых пере-

менных (многомерный анализ). Применялся U-тест Манна–Уитни, для ис-

ключения возможной зависимости дисперсии случайных ошибок модели от

той или иной переменной был использован тест ранговой корреляции Спир-

мена. При анализе двух и более независимых выборок нами был использован

ранговый тест Крускала и Уоллиса.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По результатам нашего исследования было выявлено, что количество

детей, ежегодно поступающих в стационар с этой патологией, за прошедшие

20 лет не изменилось, в то время как количество новорождѐнных и девочек

периода полового созревания возросло более чем в 3 раза. Доля этой группы

больных среди выписанных из отделения детской гинекологии Больницы

скорой медицинской помощи г. Уфы увеличилась за 11 лет с 4 до 10% (рис.

1).

17

Рис. 1. Динамика доли девочек опухолями и опухолевидными образованиями яич-

ников среди выписанных из детского гинекологического отделения БСМП г. Уфы боль-

ных за 1998–2008 гг.

Опухоли достоверно чаще в 25‰ встречались у новорождѐнных, про-

живающих в промышленных городах, в то время как у жительниц сельских

поселений они были выявлены всего в 11‰, а у жительниц г. Уфы – 10‰.

Опухолевидные образования чаще всего выявлялись у девочек I фазы пубер-

татного периода, проживающих в крупном промышленном городе Уфе в 8‰

против 2 и 1‰ по сравнению с жительницами промышленных городов и

сельских поселений соответственно. На втором месте по частоте заболевае-

мости находились новорождѐнные из промышленных городов и г. Уфы – до-

ля опухолевидных образований у них составляла 4,5‰. У новорождѐнных,

проживающих в сельской местности, опухолевидные образования встреча-

лись в 2 раза реже в 2‰.

Среди обследованных нами пациенток одинаково часто встречались

девочки с опухолевидными образованиями яичников 49,33% (n=512) и ис-

тинными опухолями 48,67% (n=523). В 1,99% (n=21) наблюдений, из-за нек-

роза тканей, возникшего вследствие перекрута придатков матки, гистологи-

ческую структуру новообразования определить не удалось (рис. 2).

У обследованных нами девочек преобладали поверхностные эпители-

ально-стромальные опухоли. Они были выявлены в 55,1% наблюдений, гер-

миногенные опухоли встречались реже – в 41,9 %.

18

Рис. 2. Структура новообразований яичников у девочек.

Остальные гистологические типы новообразований яичников встреча-

лись у девочек крайне редко: в 1,6% случаев – опухоли стромы и полового

тяжа, в 0,9% – герминогенные опухоли полового тяжа, в 0,4% – лимфоидные

и гемопоэтические опухоли. Опухоль сети яичника и мягких тканей нети-

пичная для яичника была выявлена нами у одной пациентки (0,2%).

Мы наблюдали 12 девочек с пограничными поверхностными эпители-

ально-стромальными опухолями яичников (1,1% из всех больных и 2% из

больных с истинными опухолями яичников). Серозные пограничные циста-

деномы были выявлены у шести девочек (в одном случае в позднем периоде

детства и у пяти девушек I и II фаз пубертатного периода). Муцинозные по-

граничные цистаденомы были выявлены у шести больных старшего возраста

(от 13 до 17 лет).

Структуры опухолей и опухолевидных образований яичников изменя-

лась в зависимости от возраста девочек (Рис. 3). У новорождѐнных и младен-

цев чаще встречались поверхностные эпителиально-стромальные опухоли и

фолликулярные кисты. У детей преобладали герминогенные опухоли. У де-

вочек препубертатного периода так же преобладали герминогенные опухоли

и именно в этом возрасте они чаще всего были злокачественными. В пубер-

татном периоде функциональные кисты яичников диагностировались в пол-

тора раза чаще истинных опухолей яичников.

19

Рис. 3. Распределение частоты опухолей и опухолевидных образований яичников у

девочек различных возрастных периодов (%).

У девочек препубертатного периода опухолевидные образования реги-

стрировались всего в 6% случаев, герминогенные опухоли – более чем в по-

ловине случаев (52,6%), а поверхностные эпителиально-стромальные опухо-

ли – в 28%. После наступления менархе, с увеличением менструального воз-

раста частота герминогенных опухолей уменьшалась до 15%, поверхностных

эпителиально-стромальных опухолей до 22%, а доля функциональных кист

яичников возрастала до 53% (рис. 4).

Рис. 4. Частоты возникновения различных опухолей и опухолевидных образований

яичников у девочек в зависимости от менструального возраста.

20

Клинику гонадотропиннезависимой неполной формы преждевременно-

го полового развития мы наблюдали у 7 из 8 девочек нейтрального периода с

фолликулярными кистами. Выраженные и продолжительные симптомы гор-

монального криза были выявлены нами у 9 новорождѐнных с фолликуляр-

ными кистами яичников, что подтверждает гормональную активность фол-

ликулярных кист.

Симптомы изолированной формы преждевременного полового созре-

вания (увеличение молочных желез и менструальноподобные выделения из

половых путей) мы наблюдали у двух детей с поверхностными эпителиаль-

но-стромальными опухолями и двух – со смешанными герминогенными опу-

холями яичников. Возможно, клиника преждевременного полового созрева-

ния у больных с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями не

была вызвана опухолями яичника, так как проявлялась задолго до их выявле-

ния, а служила фоном для проявления патологии яичников.

Задержка полового созревания была ведущим симптомом у трѐх паци-

енток с фибромами яичников.

Рис.5. Доля девочек с РМФ в группах боль-

Рис. 6. Доля девочек дисменореи в группах

ных с ОиООЯ и здоровых девочек.

больных с ОиООЯ и здоровых девочек.

У девочек с опухолевидными образованиями и опухолями яичников

частота расстройств менструальной функции (РМФ) (Рис.5), дисменореи

21

(рис.6), заболеваний органов пищеварения, дыхания и нервной системы, так

же как и инфекционный индекс значительно превышали среднестатистиче-

ские показатели заболеваемости девочек по Республике Башкортостан. Осо-

бенно высокие показатели заболеваемости были выявлены у девочек с по-

верхностными эпителиально-стромальными опухолями и параовариальными

кистами яичников.

Обследованных нами пациенток чаще всего беспокоили боли в животе,

в среднем в 69,7% случаев. Частота и выраженность болевого синдрома была

неодинаковой у девочек с различными гистологическими типами образова-

ний яичников. Болевой синдром выявлялся у 92% девочек с кистами жѐлтого

тела, у 69% – с фолликулярными и параовариальными кистами яичников, у

60% – с поверхностными эпителиально-стромальными опухолями яичников

и всего у 58% больных с герминогенными опухолями яичников. Увеличение

живота самостоятельно заметили всего 5 пациенток (6,5 %), хотя опухоли

больших размеров (занимающие два этажа брюшной полости) были выявле-

ны у 47 больных, а гигантские опухоли (занимающие все три этажа брюшной

полости) – у 26. Не предъявляли жалоб только 12,8% девочек. Бессимптом-

ное течение наиболее часто отмечалось у больных с герминогенными опухо-

лями яичников.

По нашему мнению поиск характерных эхографических признаков

присущих различным гистологическим типам опухолей яичников у девочек

чаще всего не имеет под собой морфологического образования, поскольку у

них в большинстве случаев встречаются герминогенные опухоли, имеющие

сложное гистологическое строение.

Нередко, при больших и гигантских образованиях яичника, несмотря

на полное обследование (УЗИ, МРТ, определение онкомаркеров) мы испы-

тывали затруднения в топической диагностике, что осложняло планирование

тактики и объѐма оперативного лечения. Мы полностью согласны с мнением,

что только сочетание всех методов обследования: ректоабдоминального ос-

мотра, эхографии, магниторезонансной томографии, определения онкомар-

22

керов а, в некоторых случаях, и диагностической лапароскопии дает возмож-

ность выбрать оптимальную тактику лечения пациенток детского и подрост-

кового возраста с опухолевидными образованиями и опухолями яичников и

избежать неоправданного чревосечения

По нашим данным основной причиной диагностических ошибок было

неполное обследование больных. Так, у 32,7% девочек, поступивших в ста-

ционар, в первые сутки не был проведѐн полный объѐм обследования (бима-

нуальное исследование, УЗИ органов малого таза и брюшной полости и кон-

сультация гинеколога). В 24% случаев образования яичников были выявлены

только спустя несколько суток пребывания в стационаре. У 7,5% пациенток

патология яичника была обнаружена только во время лапаротомии или лапа-

роскопии, а в 1,2% случаев правильный диагноз был выставлен спустя не-

сколько суток после напрасно проведѐнной аппендэктомии. Чем старше был

возраст больной, тем полнее она была обследована перед операцией. Только

у 5,6% девочек второй фазы пубертатного периода не было проведено бима-

нуальное исследование перед операцией, в то время как детям оно не было

сделано более чем в половине случаев (39 из 71).

Анализ частоты и структуры осложнений опухолей и опухолевидных и

образований яичников у девочек в зависимости от возрастного периода пока-

зал, что чаще всего перекрутом ножки образование яичника осложнялось у

новорождѐнных (в 61%) у девочек препубертатного периода (40,3%). Высо-

кой доля осложнений оставалась у детей (29%), и значительно реже они

встречались в I и II фазах пубертатного периода (13,2 % и 9,7% соответст-

венно). Таким образом, доля осложнений находилась в обратно пропорцио-

нальной зависимости от возраста больных, чем старше возраст – тем меньше

осложнений, за исключением препубертатного периода

Разрывы образований яичников (не считая единичных случаев в млад-

ших возрастных группах) наблюдались у девочек I и II фазы пубертатного

периода в 5,6 % и 7,2% случаев соответственно. Этот тип осложнений в по-

давляющем большинстве случаев выявлялся при кистах жѐлтого тела.

23

Все девочки с осложнѐнными образованиями яичников обращались в

стационар уже в первые сутки. Однако своевременно правильный диагноз

был установлен только в 42,6% случаев. Чаще всего девочка получала лече-

ние по поводу патологии желудочно-кишечного тракта в педиатрическом или

детском хирургическом отделении стационара и только спустя несколько су-

ток ей проводилось ультразвуковое исследование или консультация гинеко-

лога, в результате которых выявлялось образование яичника. В 12% случаях

диагноз был установлен только при диагностической лапароскопии, в 8% при

ревизии органов брюшной полости и малого таза после аппендэктомии из

доступа Волковича-Дьяконова, а в 4% наблюдений – спустя несколько суток

после удаления червеобразного отростка. В среднем на диагностику перекру-

та ножки кисты яичника уходило 4,3 суток. J.K. Kao (2012) было подсчитано,

что в среднем от начала заболевания при перекруте ножки новообразования

яичника у девочек до постановки правильного диагноза проходит 3,29 дня.

Запоздалая диагностика опухолей и опухолевидных образований яич-

ников приводила к большому количеству осложнений, особенно у девочек

младшего возраста. Результатом несвоевременной диагностики были воспа-

лительные инфильтраты брюшной полости. У новорождѐнных и младенцев

инфильтраты брюшной полости наблюдались в 10% случаев, у детей – в 11%,

в препубертатном периоде – в 5%, в I фазе – в 0,8% и во II фазе пубертатного

периода – в 0,7%.

Соответственно у детей операции чаще выполнялись из лапаротомного

доступа, чем у подростков. Им также чаще проводились аднекс- и овариоэк-

томии (Рис.7). Та же тенденция прослеживалась и в группах пациенток с

доброкачественными опухолями яичников (рис. 8). В целом, девочкам всех

возрастных групп, органосохраняющие операции были выполнены в 74%

случаях, при перекрутах ножки образований яичников, только в 67%.

24

Рис. 7. Соотношение объѐмов операций при

Рис. 8. Соотношения объемов операций при добро-

ОиООЯ в зависимости от возраста.

качественных опухолях яичников в зависимости от

возраста.

По данным гистологического исследования можно было сохранить

яичники ещѐ в 20,6% случаев. Таким образом, результаты нашего исследова-

ния показали возможность органосохраняющих операций у 87,6% девочек с

перекрутами ножки новообразования яичника. В исследовании Краснопеевой

Ю.В. (2006) было показано, что органосохраняющие операции выполнимы у

73,3% больных с перекрутом ножки новообразования яичника.

Тяжесть послеоперационного периода определялась хирургическим

доступом и наличием осложнений у больных с новообразованиями яичников.

Послеоперационный период после удаления осложнѐнных и неосложнѐнных

новообразований яичников протекал легче после лапароскопических опера-

ций. Наиболее выраженный и длительный лихорадочный период наблюдался

после раскручивания ножки образования яичника.

При наблюдении за нашими пациентками рецидивы опухолей яични-

ков были диагностированы в 15 случаях, что составило 3,2% ко всем боль-

ным с доброкачественными опухолями яичников. У 5 девочек после перекру-

та придатков матки данное осложнение возникло повторно.

Осложнения опухолей и опухолевидных образований у новорождѐнных

и младенцев возникали, скорее всего, во внутриутробном периоде. Нам не

удалось выявить каких-либо изменений в состоянии ребенка после его рож-

25

дения, как правило, все дети, не имевшие сопутствующей соматической па-

тологии, хорошо прибавляли в весе. Это заключение подтверждалось изме-

нениями ультразвуковых характеристик образования яичника, которые про-

слеживались при динамическом наблюдении за плодом: появление взвеси и

перегородок в его полости, изменением контуров и, иногда, смещением его

из одного в другой отдел брюшной полости.

В 58% случаев у обследованных нами новорождѐнных и младенцев при

гистологическом исследовании препаратов были выявлены серозные циста-

деномы, причем у 7 на внутренней поверхности капсулы опухоли были вы-

явлены грубые папиллярные разрастания. Герминогенные опухоли были вы-

явлены всего у 6 девочек.

Необходимо отметить, что размеры фолликулярных кист яичника, так

же как и серозных цистаденом колебались в широких пределах от 30 до 100

мм в диаметре. Таким образом, размер образования яичника у новорождѐн-

ной не мог являться дифференциально-диагностическим признаком.

Патология беременности и родов у матери чаще встречалась у новоро-

ждѐнных и младенцев с фолликулярными кистами. У этих же пациенток ча-

ще диагностировалась неврологическая патология. Прогестины при угрозе

прерывания беременности одинаково часто принимали мамы девочек с этими

типами новообразований яичников.

Мы считаем, что преобладание истинных опухолей (67%), развитие

спаечного процесса брюшины (10%), возможность перекрута ножки опухоли

при длительном наблюдения после рождения подтверждали необходимость

оперативного лечения новорождѐнных с образованиями яичников в срочном

порядке. Выявленные нами 3 случая отсутствия маточной трубы и яичника с

одной стороны у девочек при лапароскопии, проводившейся по поводу раз-

личной гинекологической патологии, и отсутствие у них спаечного процесса,

подтверждают мнение о том, что у новорождѐнных девочек осложнѐнные

образования яичников могут протекать более благоприятно, чем у пациенток

старшего возраста. Но, единичные случаи не могут являться веским аргумен-

26

том для предпочтения консервативного тактики лечения новорождѐнных с

новообразованиями яичников.

У детей новообразования яичников встречались крайне редко. За 20 лет

к нам обратилось всего 72 девочки с этой патологией. То есть участковые пе-

диатры, и врачи ЦРБ могут в течение всей своей практики не встретиться с

этой патологией, что объясняет отсутствие настороженности и большое ко-

личество диагностических ошибок.

В структуре образований яичников у детей преобладали герминоген-

ные опухоли. У 8 пациенток они были злокачественными. Только в этой воз-

растной группе мы наблюдали девочек с лимфомой и лимфобластным лейко-

зом с поражением обоих яичников.

Около половины всех наших пациенток, 446 больных (42,2%), посту-

пили в стационар по поводу функциональных кист яичников. Если фоллику-

лярные кисты яичников встречались у девочек всех возрастных групп, то

кисты желтого тела выявлялись только у пациенток пубертатного периода.

Наиболее часто фолликулярные кисты выявлялись у новорождѐнных и дево-

чек старшего возраста.

По нашим данным функциональные кисты, особенно кисты жѐлтого

тела, во много раз чаще, чем другие образования яичников, сопровождались

осложнениями. Около половины (48%) кист жѐлтого тела осложнились или

перекрутом ножки или разрывом капсулы. Но, если перекрутом ножки чаще

осложнялись параовариальные кисты, то 36 из 45 случаев разрывов капсулы

кисты, были выявлены нами при кистах жѐлтого тела. Таким образом, только

20% больных с фолликулярными кистами и 48% с кистами желтого тела ну-

ждались в хирургическом лечении.

За время работы детского гинекологического отделения нам удалось

значительно снизить количество напрасных хирургических вмешательств. В

процессе совершенствования методов дифференциальной диагностики функ-

циональных кист и опухолей яичников доля прооперированных больных

снизилось с 78% до 47% (рис. 9).

27

Рис. 9. Динамика соотношения оперативного и консервативного лечения функцио-

нальных кист яичников у девочек по материалам детского гинекологического отделения

БСМП г. Уфы за 1998–2008 гг.

Из 446 девочек с функциональными кистами яичников нами были про-

оперированы 193 больных (43,2%).

Диаметр кист варьировали от 30 до 70 мм у больных, пролеченных

консервативно и от 60 до 100 мм у прооперированных пациенток.

Нами были проанализированы причины выраженного болевого син-

дрома, побудившие хирурга предпочесть оперативное лечение при функцио-

нальных кистах яичников. При кистах жѐлтого тела большинство операций в

47,8% случаев выполнялось девочкам с осложнѐнными кистами яичников.

Но, нередко болевой синдром был спровоцирован причинами, не требующи-

ми хирургического вмешательства, такими как кровоизлияния в полость кис-

ты в 23,5% (n=32) или сопутствующей патологией в 4% наблюдений. А у

24,7% пациенток причину болей не удалось выяснить, возможно, она была

связана с растяжением капсулы кисты.

При фолликулярных кистах операция чаще всего выполнялась только

потому, что при УЗИ была обнаружена киста яичника, так как осложнения

были выявлены всего в 17,5% случаев, кровоизлияния в полость кисты в

3,5%, не связанные с фолликулярными кистами причины болей были диагно-

стированы при лапароскопии в 35% случаев.

В протокол консервативной терапии функциональных кист яичников

мы включили: эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены с 15 по

25 день менструального цикла; нестероидные противовоспалительные сред-

28

ства (индометацин, вольтарен по 100 мг в ректальных свечах 2 раза в сутки);

противовоспалительные, десенсибилизирующие и спазмолитические препа-

раты (тиосульфат натрия 30% – 10 мл, магния сульфат 25% – 10 мл); магни-

тотерапию на низ живота.

Больным с сопутствующими гинекологическими заболеваниями про-

водилось соответствующая терапия. Так девочкам с острыми воспалитель-

ными процессами сначала проводилась антибактериальная, десенсибилизи-

рующая и дезинтоксикационная терапия. Девочкам с гипоталамическим син-

дромом и внутричерепной гипертензией, после резорбции кисты проводилась

терапия направленная на улучшение мозгового кровообращения, физиотера-

пия, курсы лечебной физкультуры и психотерапия. Улучшение самочувствия

и исчезновение болей у наших пациенток, как правило, отмечалось спустя

двое суток с момента начала консервативной терапии. Полное отсутствие

жалоб было зафиксировано на 5 день лечения.

Полного исчезновения кист к концу курса терапии удалось добиться в

63,7% случаев, уменьшения их объема более чем в 2 раза – в 29,3% случаев.

У 7 пациенток в течение 3-6 месяцев наблюдения размеры образования оста-

вались прежними в связи с этим, они были прооперированы в плановом по-

рядке. При гистологическом исследовании операционного материала у этих

пациенток в шести наблюдениях были выявлены серозные цистаденомы, и в

одном – киста жѐлтого тела. Рецидивы функциональных кист мы наблюдали

в 2,1% наблюдений после консервативного лечения и у 2,5% прооперирован-

ных пациенток. Принимали назначенные им при выписке комбинированные

гормональные контрацептивы менее половины девочек.

В 89,4% случаев опухоли у обследованных нами девочек имели добро-

качественный характер, пограничные опухоли были выявлены в 3,12% и зло-

качественные – в 8,18% (рис. 10).

29

Рис. 10. Структура истинных опухолей яичников у девочек.

Злокачественные новообразования встречались среди всех гистологи-

ческих типов опухолей яичников, кроме опухолей стромы яичника и опухо-

лей мягких тканей нетипичных для яичников, большая их часть относилась к

герминогенным опухолям.

У обследованных нами девочек чаще, в 35%(n=12) случаев, встреча-

лись дисгерминомы. Причѐм этот гистологический тип встречался практиче-

ски во всех возрастных группах, но чаще (в 5 из 12 случаев) у девочек препу-

бертатного периода. На втором месте по частоте находилась опухоль жел-

точного мешка (n=6). Она в основном наблюдалась у девочек пубертатного

периода. Третье место по частоте возникновения занимала незрелая тератома

(n=6). Она выявлялась у девочек старшего возраста и только в одном случае

была диагностирована у ребѐнка периода позднего детства.

Смешанные герминогенные опухоли были выявлены у четырѐх дево-

чек, из их числа 3 случая приходились на период позднего детства. Эти опу-

холи включали в себя следующие сочетания: дисгерминома – хориоэпите-

лиома – эмбриональная карцинома; незрелая тератома – эмбриональная кар-

цинома; незрелая тератома – опухоль желточного мешка; дисгерминома –

опухоль желточного мешка.

Описано, что доля дисгермином среди злокачественных герминоген-

ных опухолей у девочек составляет 36,00% (Нечушкина И.В., 2006), что со-

ответствует полученным нами данным для детей препубертатного периода.

30

Из пяти девочек с герминогенными опухолями полового тяжа злокаче-

ственными были три. Среди восьми опухолей полового тяжа и стромы яич-

ников злокачественными были только две ювенильные гранулѐзоклеточные

опухоли. И у двух девочек в периоде детства были выявлены злокачествен-

ные гемопоэтические и лимфобластные опухоли (лимфома Беркитта и лим-

фобластный лейкоз).

Средний возраст наших пациенток со злокачественными опухолями со-

ставил 11,9 лет. По данным Нечушкиной И.В. (2001) средний возраст детей с

опухолями яичников равнялся 10,075±0,58 годам, и большинство детей

(51,96%) с опухолями яичников относилась к препубертатному и I фазе пу-

бертатного периода (от 10 до 15 лет).

Совместная работа с детскими онкологами и наличие современных ци-

тостатических препаратов позволило нам с 2004 года проводить девочкам с

герминогенными опухолями яичников даже при II и III стадиях по CCG/POG

органосохраняющее лечение. Наш опыт подтверждает сложившееся мнение

большинства детских онкологов, что при лечении детей со злокачественными

герминогенными опухолями яичников достаточно удаление придатков матки

на стороне поражения с тщательным проведением хирургического стадиро-

вания. Этот объѐм операции позволил нам сохранить гормональную и репро-

дуктивную функцию нашим больным.

После органосохраняющих операций проведѐнных по поводу злокаче-

ственных герминогенных опухолей I–III стадии по классификации POG/CCG

постоянно у нас наблюдались 15 больных. Девочки были прооперированы в

возрасте от 10 до 17 лет. Из этого числа пролечено по поводу: дисгерминомы

– 6, опухоли желточного мешка – 4, незрелой тератомы – 3, смешанной гер-

миногенной опухоли (смешанная герминогенная опухоль с элементами опу-

холи желточного мешка и дисгерминомы) – 1, хориокарциномы не связанной

с беременностью – 1. Все они получили химиотерапию по программе MAKEI

99 (режим BEP). Период наблюдения за ними составил от 1 года до 8 лет.

Отклонений в физическом развитии не было выявлено. Менструальная

31

функция у 6 девочек пубертатного периода не нарушалась. Рецидив дисгер-

миномы мы наблюдали только у одной пациентки, мама которой после опе-

рации категорически отказалась от проведения химиотерапии по религиоз-

ным причинам. Достигли совершеннолетия и были переданы на диспансер-

ный учет в республиканский онкологический диспансер 5 девочек.

Лапароскопические операции с использованием специальных контей-

неров для извлечения опухоли из брюшной полости были проведены нами 4

пациенткам с небольшими опухолями (до 100 мм в диаметре). Это позволило

значительно снизить операционную травму, уменьшить объѐм интраопера-

ционной кровопотери, качественно провести ревизию органов малого таза и

брюшной полости и сократить период между операцией и началом химиоте-

рапии.

Органосохраняющие операции (аднексэктомия со стороны поражения,

резекция сальника, биопсия противоположного яичника и брюшины малого

таза) были проведены 9 пациенткам с пограничными серозными и муциноз-

ными цистаденомами. Двум больным была произведена аднексэктомия по

поводу перекрута ножки опухоли и одной больной была выполнена цистэк-

томия. Лапароскопические операции были выполнены семи девочкам с по-

граничными поверхностными эпителиально-стромальными опухолями яич-

ников. Рецидивы мы наблюдали у 2 пациенток.

С целью изучения изменений морфологии яичника в результате цис-

тэктомии у девочек при выполнении повторных операций и диагностических

лапароскопий, после информированного согласия девочек и их родителей,

мы проводили биопсию оперированного яичника. Гистологическое исследо-

вание биопсийного материала показало, что во всех случаях ткань яичника

заживала с формированием грубого фиброзного рубца. В зонах, прилежащих

к рубцу наблюдался склероз коркового и мозгового слоѐв, редукция крове-

носных сосудов, образование кист, уменьшение числа фолликулов. К наибо-

лее тяжелым дистрофическим изменениям тканей яичника приводила ише-

мия, возникшая в результате перекрута придатков матки (рис. 11). Формиро-

32

вание грубых деформирующих яичник рубцов мы наблюдали после цистэк-

томии без последующего восстановления целостности яичника (рис. 12).

Рис. 11. Грубый диффузный фиброз

Рис. 12. Грубый деформирующий рубец яичника

стромы и коркового слоя яичника.

после цистэктомии и монополярной коагуляции

Окраска по Ван Гизону. Увел. ×160.

ложа кисты. Окраска по Ван Гизону. Увел. × 200.

При любом оперативном вмешательстве в полости малого таза форми-

ровался спаечный процесс, но степень его выраженности зависела от доступа

и наличия осложнений. В девяти из десяти случаев у наших пациенток мы

обнаружили спайки между яичником и маточной трубой, или париетальной

брюшиной, или большим сальником.

Иногда небольшие образования яичников располагаются близко к во-

ротам яичника и хирургу приходится коагулировать большое количество со-

судов или накладывать грубые гемостатические швы с захватом множества

сосудов. И тот и другой метод ведет к потерям огромного количества фолли-

кулов. Чем больше размер образования яичника, тем сложнее провести гемо-

стаз и правильно восстановить яичник после его удаления. Для того, чтобы

свести к минимуму травму тканей яичника при поведении гемостаза и иде-

ально восстановить архитектонику органа, мы применили биоматериал Ал-

лоплант™ для замещения объѐмных дефектов. Несмотря на то, что разно-

видности биоматериалов Аллоплант™ достаточно давно используются в раз-

личных областях хирургии, перед началом использования его при оператив-

ном лечении опухолей и опухолевидных образований у девочек, мы провели

эксперимент на лабораторных животных (на 42 крольчихах).

жѐлтых тел.

Рис. 13. Структура яичника с импланти-

Рис. 14. Полное замещение имплантирован-

рованным биоматериалом (БМ) через

ного биоматериала новообразованной

7 суток после операции. Окраска

тканью с характерной для стромы яичника

гематоксилином и эозином. Увел. 50Х.

структурной гетерогенностью через 60 суток

после операции. Окраска гематоксилином и

эозином. Увел. 100Х.

Нами были выполнены операции с восстановлением яичников после

удаления опухолей и опухолевидных образований яичников с биоматериалом

Аллоплант™ у 59 больных. Мы имели одно осложнение во время операции в

виде гематомы параметрия. В послеоперационном периоде осложнений мы

не наблюдали. При динамическом наблюдении за больными при помощи

УЗИ через 3 месяца наблюдалась нормальная структура ткани яичника во-

круг биоматериала с хорошим кровотоком и достаточным количеством фол-

ликулов. Иногда мы выявляли желтые тела в оперированном яичнике уже

при этом сроке. Уменьшение размеров аллопланта и врастание в него сосу-

33

В результате проведѐнного морфологического и иммуногистохимиче-

ского исследования яичников крольчих, прооперированных с аллогенным

биоматериалом Аллоплант™ было выявлено, что имплантированный в дефект

яичника биоматериал рассасывается макрофагами и в поздние сроки замеща-

ется новообразованной рыхлой васкуляризованной соединительной тканью,

по структуре мало отличающейся от нормальной стромы яичника (Рис. 13 и

14).

Вокруг биоматериала в процессе замещения и после его окончания на-

блюдается нормальный рост и созревание фолликулов с формированием

34

дов наблюдалось чаще не ранее, чем через 6–12 месяцев с момента операции

(рис. 15).

Рис. 15. Эхограмма яичника с Аллоплантом у больной С. 15 лет через 1 год после

операции.

Рецидивы опухолей яичников мы наблюдали у трѐх оперированных по

данной методике больных со зрелой тератомой, муцинозной цистаденомой и

у одной пациентки после удаления дермоидной кисты в оперированном яич-

нике возникла простая серозная киста. Все рецидивы наблюдались после ла-

пароскопических операций. Это можно объяснить несоблюдением методики

восстановления тканей при операции, оставлением полостей между тканью

яичника и биоматериалом, так как наложение интракорпорального шва при

лапароскопии является весьма непростой манипуляцией.

Три наши пациентки успешно выносили беременности и родили здоро-

вых детей, две прервали беременности на ранних сроках путем медицинского

аборта.

Таким образом, данная методика, при тщательном соблюдении техники

еѐ выполнения, позволяет добиться полноценного восстановления стромы и

максимального сохранения фолликулярного запаса оперированного яичника.

ВЫВОДЫ:

1. Количество девочек с опухолями и опухолевидными образованиями

яичников, поступающих в стационары Республики Башкортостан за послед-

ние 20 лет, увеличилось в основном за счѐт новорождѐнных и девочек I и II

35

фазы периода полового созревания с 4,1% до 10,3%. Число девочек в периоде

детства с данной патологией не изменилось. Заболеваемость поверхностны-

ми эпителиально-стромальными, герминогенными опухолями, параовари-

альными и особенно функциональными кистами выше у девочек, прожи-

вающих в г. Уфе. Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли у де-

вочек города Уфы выявлялись в 4,1 случаев на 10000 детей и подростков, в

промышленных городах – в 0,75, а в сельских поселениях в 1,09. Гермино-

генные опухоли у девочек г. Уфы выявлялись в 2,46 наблюдений на 10000

детей и подростков, в промышленных городах – в 0,62 случаях, а в сельской

местности – в 1,02. Функциональные кисты выявлялись соответственно в

13,38, 0,55 и 1,23 случаях.

2. Структура опухолей и опухолевидных образований яичников зави-

сит от возраста девочек и кардинально изменяется в год менархе. Если у но-

ворождѐнных и девочек пубертатного периода в 92% и 59% наблюдений

встречаются поверхностные эпителиально-стромальные опухоли, то в перио-

де детства и препубертатном периоде преобладают герминогенные опухоли –

в 60% и 63% соответственно. Злокачественные опухоли яичников чаще

встречаются у девочек детского и пубертатного возрастных периодов – в 14%

наблюдений.

3. У детей с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в

14% случаев наблюдается симптомы преждевременного полового созрева-

ния. Гормональную активность у девочек могут проявлять не только опухоли

полового тяжа и стромы яичника. Яркие признаки гиперэстрогении наблю-

даются у больных с фолликулярными кистами и смешанными герминоген-

ными опухолями. Из 8 детей с фолликулярными кистами яичника у 7 мы на-

блюдали симптомы гонадотропиннезависимой формы преждевременного по-

лового развития.

4. Доля осложнений у девочек с новообразованиями яичников обратно

пропорциональна их возрасту. У новорождѐнных осложнения встречаются в

55% наблюдений, у детей – в 29%, в препубертатном периоде – в 40,3 %, а у

36

девочек I и II фаз пубертатного периода – 22,9 и 12,8% соответственно. У де-

вочек до пубертатного периода новообразования яичника осложняются пере-

крутом его ножки. Разрывы капсулы кисты мы наблюдали в 2 случаях и про-

исходили они после перекрута ножки новообразования яичника. У девочек

старшего возраста в 33,8% осложнѐнным течением отличались кисты жѐлто-

го тела, причѐм разрывы капсулы кисты встречались чаще, чем перекруты в

18,8%, и в 15% случаев соответственно.

5. Рецидивы опухолей яичников мы наблюдали у 17,2% больных, чаще

после удаления герминогенных и поверхностных эпителиально-стромальных

опухолей яичников. Повторный перекрут ножки новообразования яичника

возник у 2,4% пациенток.

6. Основной причиной органоуносящих операций при опухолях и опу-

холевидных образованиях яичников у девочек, особенно в детском и препу-

бертатном периодах, являются диагностические ошибки вследствие неполно-

го их обследования и несвоевременного оперативного лечения. Значитель-

ный ущерб репродуктивной функции девочек в пубертатном периоде наносят

неоправданные операции при неосложнѐнных функциональных кистах яич-

ников. По нашим данным только 20% больных с фолликулярными кистами и

48% с кистами жѐлтого тела нуждались в хирургическом лечении.

7. Повысить долю органосохраняющих операций у девочек возможно

за счѐт улучшения их диагностики – включив в алгоритм обследования детей

и подростков с болями в животе срочное ультразвуковое исследование орга-

нов малого таза и брюшной полости и консультацию гинеколога, а также за

счѐт деторсии при перекрутах ножки новообразования яичника и консерва-

тивного лечения неосложнѐнных функциональных кист яичников.

8. Оптимальным методом при оперативном лечении опухолей и опухо-

левидных образований яичников у девочек следует считать лапароскопию,

при наличии больших и гигантских кистозных опухолей яичников оптималь-

ным является комбинированный метод. Показанием для лапаротомии явля-

ются большие и гигантские опухоли солидного строения.

37

9. При любых повреждениях ткань яичника заживает путѐм формиро-

вания рубца. Наиболее тяжелые дегенеративные повреждения ткани яичника

возникают после ишемии. Тщательное сопоставление тканей яичника после

удаления образования способствует образованию наименее грубого рубца.

10. Применение аллогенного биоматериала Аллоплант™ для замеще-

ния объѐмных дефектов позволяет полностью восстановить структуру и

функцию яичника после удаления новообразования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На сегодняшний день даже в крупных Российских перинатальных

центрах невозможно провести оперативное лечение плода при увеличении

размеров или возникновении признаков внутриутробного перекрута ножки

образования яичника. Поэтому мы считаем целесообразным при выявлении

во время УЗИ образования яичника у плода проводить консультацию бере-

менной в региональном перинатальном центре. При подтверждении диагноза

показано динамическое УЗИ 1 раз в 1 месяц. Сохранение или увеличение

размеров образования яичника, изменение его эхоструктуры и локализации

должны расцениваться как неблагоприятные симптомы, указывающие на

присоединение осложнений. В первые сутки после рождения новорождѐнной

с опухолью или опухолевидным образованием яичника показано проведение

УЗИ органов брюшной полости. Дальнейшую тактику лечения новорождѐн-

ной должен решать акушер-гинеколог прошедший тематическое усовершен-

ствование по гинекологии детей и подростков. При увеличении размеров и

изменении эхоструктуры новообразования (тип В или С) необходимо подго-

товить мать и ребенка к переводу в отделение хирургии новорождѐнных.

Экстренный перевод новорождѐнной показан только при появлении симпто-

мов острого живота.

При небольших размерах новообразования (не более 30 мм), эхострук-

туре соответствующей типу А, новорождѐнная выписывается на амбулатор-

ное наблюдение по месту жительства у гинеколога детского и подросткового

38

возраста. Кратность наблюдения – 1 раз в месяц с обязательным УЗИ органов

брюшной полости.

Оперативное лечение новорождѐнных должно проводиться в специали-

зированных отделениях с применением лапароскопии. Основной целью хи-

рургического лечения является удаление образования с максимально воз-

можным сохранением ткани яичника. В операционную бригаду в обязатель-

ном порядке должен быть включен гинеколог детского и подросткового воз-

раста.

2. Всем девочкам с внезапными приступообразными болями в животе,

сопровождающимися тошнотой, рвотой и повышением температуры тела,

необходимо срочно провести ультразвуковое исследование органов брюшной

полости и малого таза. При выявлении изменений размеров, структуры и ве-

личины яичников больную необходимо в экстренном порядке направить в

хирургический стационар. При поступлении девочки с болями в животе в

стационар, уже в приѐмном покое, в обязательном порядке, еѐ должна быть

проведена консультация гинеколога и УЗИ органов малого таза.

3. При хирургическом лечении как неосложнѐнных, так и осложнѐнных

опухолей и опухолевидных образований яичников предпочтение должно от-

даваться органосберегающим операциям. Методом выбора должна являться

операция цистэктомии при доброкачественных опухолях яичника и аднек-

сэктомии на стороне поражения при злокачественных. Девочки со злокачест-

венными опухолями яичника должны оперироваться в онкологических ста-

ционарах. При перекруте ножки образования яичника необходимо проводить

еѐ раскручивание. Удалять придатки можно только при полной уверенности

в нежизнеспособности тканей.

4. Для достижения полноценной регенерации стромы яичников и, соот-

ветственно, максимального сохранения фолликулярного запаса яичников по-

сле удаления опухолей и опухолевидных образований нами была разработана

и внедрена в практику методику восстановления целостности яичника с по-

мощью биоматериала Аллоплант™

39

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Муслимова С.Ю. Современные принципы хирургического лечения

опухолевидных образований и доброкачественных опухолей яичников и мат-

ки у девочек и девушек /Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Пермский

медицинский журнал. – 2006. – Том XXIII. – №5. – С. 51–56 (перечень ВАК

РФ).

2. Муслимова С.Ю. Роль ультразвукового исследования при планиро-

вании оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников у дево-

чек /Муслимова С.Ю., Какауллина Л.Н., Верзакова И.В. // Репродуктивное

здоровье детей и подростков – 2009. –№ 4. – С. 30–38 (перечень ВАК РФ).

3. Муслимова С.Ю. Результаты консервативного и хирургического ле-

чения функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельни-

кова Т.А. // Репродуктивное здоровье детей и подростков – 2010. –№3. – С.

35–41 (перечень ВАК РФ).

4. Муслимова С.Ю. Миниинвазивный подход к лечению доброкачест-

венных и зло-качественных опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю.,

Сагитов Р.Б., Сабиров Т.Т., Парамонов В.А., Гумеров А.А., Сатаев В.У.,

Мамлеев И.А. // Эндоскопическая хирургия – 2010. –Том 16. – № 4. – С.

12–16 (перечень ВАК РФ).

5. Муслимова С.Ю. Опыт комплексного органосохраняющего лечения

злокачественных герминогенных опухолей яичников у девочек / Муслимова

С.Ю., Батталова Г.Ю., Махонин В.Б., Байрамгулов Р.Р., Гумеров А.А. // Дет-

ская онкология – 2011. – №2. – С. 17–22 (перечень ВАК РФ).

6. Шангареева Р.Х. Диффернциальная диагностика новообразований

яичника и эхинококковых кист тазовой локализации у девочек / Шангареева

Р.Х., Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Вестник хирургии имени И.И.

Грекова – 2012. –Том 171. – №1. – С. 34–37 (перечень ВАК РФ).

7. Муслимова С.Ю. Особенности диагностики и лечения опухолей и

опухолевидных образований яичников у новорождѐнных и грудных детей /

40

Муслимова С.Ю., Латыпова Г.Г., Уварова Е.В. // Репродуктивное здоровье

детей и подростков – 2013. – №6. – С. 41–53 (перечень ВАК РФ).

8. Муслимова С.Ю. Особенности эпидемиологии новообразований

яичников у девочек в Республике Башкортостан / Муслимова С.Ю., Сахаут-

динова И.В. // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2014. –. №1.

– С. 12–22 (перечень ВАК РФ).

9. Муслимова С.Ю. Современные принципы диагностики и лечения ос-

ложнѐнных опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек /

Муслимова С.Ю., Уварова Е.В. // Репродуктивное здоровье детей и подро-

стков. – 2014. – №6. – С. 20–28 (перечень ВАК РФ).

10. Муслимова С.Ю. Морфологическая характеристика новообразова-

ний яичников у новорожденных / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Ого-

родникова И.Н., Арзамасцев Э.М., Зулкарнаева Э.М. // Медицинский вест-

ник Башкортостана. 2014.Том.9. – №5. С. 79–82 (перечень ВАК РФ).

11. Сахаутдинова И.В. Доброкачественные опухоли яичников / Сахаут-

динова И.В., Муслимова С.Ю., Зулкарнеева Э.М. //Учебно-методическое по-

собие. Издательство «ГБОУ ВПО БГМУ». Уфа, 2013. – 59 с.

12. Муслимова С.Ю. Динамика морфологических изменений в яичнике

при имплантации биоматериала Аллоплант® (эксперимнтальное исследова-

ние) / Муслимова С.Ю., Мусина Л.А., Волгарева Е.А. // Морфологические

ведомости. – 2006. № 1-2. Приложение № 1. С. 196–197.

13. Муслимова С.Ю. Хирургическое лечение доброкачественных опу-

холей и опухолевидных образований яичников с применением аллопланта /

Муслимова С.Ю., Сибаев В.М. // Сборник научных трудов межрегиональной

научно-практической конференции с международным участием «Новые тех-

нологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и наруше-

ний полового развития у девочек». – М., 2005. С. 254–256.

14. Муслимова С.Ю. Эффективность различных хирургических мето-

дов лечения опухолевидных образований и опухолей яичников у девочек /

Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Тезисы Международного конгресса

41

«Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии».

М., 2006. С. 126.

15.

Муслимова С.Ю. Опыт консервативной терапии функциональ-

ных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Тезисы

Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возмож-

ностей к новой стратегии». – М., 2006. – С. 119.

16. Муслимова С.Ю. Отдаленные результаты консервативного лечения

функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Мельникова

Т.А. // Сборник трудов XIX Международного конгресса с курсом эндоскопии

«Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических забо-

леваний». М., 2006. С. 262.

17. Муслимова С.Ю. Показания к оперативному и консервативному ле-

чению опухолевидных образований яичников / Муслимова С.Ю., Сахаутди-

нова И.В.// Сборник трудов XIX Международного конгресса с курсом эндо-

скопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологиче-

ских заболеваний». М., 2006. С. 263.

18.

Муслимова С.Ю. Опыт применения биоматериалов при органо-

сохраняющих операциях на яичниках у девочек / Муслимова С.Ю., Сахаут-

динова И.В. // Сборник трудов XIX международного конгресса с курсом эн-

доскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологиче-

ских заболеваний». – М., 2006. – С. 264.

19. Муслимова С.Ю. Динамика морфологических изменений при за-

мещении дефекта яичника аллогеннным биоматериалом / Муслимова С.Ю.,

Сахаутдинова И.В., Муслимов С.А. // Материалы III Всероссийского симпо-

зиума с международным участием. «Актуальные вопросы тканевой и клеточ-

ной трансплантологии». М., 2007. С. 89.

20. Муслимова С.Ю. Герминогенные опухоли яичников у девочек (во-

просы диагностики, показания к органосохраняющим операциям и их отда-

ленные результаты) / Муслимова С.Ю., Гумеров А.А., Байрамгулов Р.Р., Ма-

42

хонин В.Б. // Материалы симпозиума детских хирургов России «Хирургия

патологии полового развития у детей». Саратов, 2007. С.98.

21. Байрамгулов Р.Р. Цисплатин, этопозид и фосфамид: эффективное

лечение детей со злокачественными герминоклеточными опухолями яични-

ков с допустимой токсичностью / Байрамгулов Р.Р., Махонин В.Б., Муслимо-

ва С.Ю., Гумеров А.А. // Материалы симпозиума детских хирургов России

«Хирургия патологии полового развития у детей. Саратов, 2007. С.91.

22. Муслимова С.Ю. Тактика ведения девочек с осложнѐнными образо-

ваниями яичников / Муслимова С.Ю., Сахаутдинова И.В. // Новые техноло-

гии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: материалы ХХ

международного конгресса с курсом эндоскопии (Москва, 2007) // Проблемы

репродукции. – 2007. – Специальный выпуск. – С. 271–273.

23. Муслимова С.Ю. Особенности дифференциальной диагностики ос-

ложнѐнных образований яичников и острой хирургической патологии у де-

вочек / Муслимова С.Ю., Гумеров А.А., Мельникова Т.А, Сабиров Т.Т. // Ма-

териалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные

аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые техноло-

гии специализированной медицинской помощи. Роль стационарных детских

учреждений в выполнении федеральных программ». Уфа, 2007. – С. 292–

294.

24. Муслимова С.Ю. Современные принципы терапии функциональ-

ных кист яичников / Муслимова С.Ю., Мельникова Т.А. // Материалы Все-

российской научно-практической конференции «Современные аспекты ока-

зания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специа-

лизированной медицинской помощи. Роль стационарных детских учрежде-

ний в выполнении федеральных программ». – Уфа, 2007. – С. 285–286.

25. Муслимова С.Ю. Возможности ультразвукового исследования в ди-

агностике опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Какауллина

Л.Н.// Сборник тезисов V съезда Российской ассоциации специалистов ульт-

развуковой диагностики в медицине. – М., 2007. – С. 17–18.

43

26. Муслимова С.Ю. Наш опыт дифференциальной диагностики и кон-

сервативной терапии функциональных кист яичников у девочек / Муслимова

С.Ю., Мельникова Т.А. // Сборник научных работ «Актуальные проблемы

педиатрии». Под ред. проф. А.Г. Муталова. – Уфа, 2007. – С. 171–176.

27. Муслимова С.Ю. Структура герминогенных опухолей яичников у

девочек и особенности их эхографической диагностики / Муслимова С.Ю.,

Какауллина Л.Н., Мельникова Т.А. // Материалы трудов II Международного

конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». //

Проблемы репродукции. – 2008. – Специальный выпуск.– С. 105–106.

28. Муслимова С.Ю. Комбинированные малоинвазивные операции при

больших и гигантских кистах яичника у девочек // Муслимова С.Ю., Сагитов

Р.Б., Сабиров Т.Т., Сибаев В.М., Какауллина Л.Н. // Материалы XI Европей-

ского конгресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здо-

ровье молодежи – здоровье следующих поколений». – Ст-Петербург, 2008. –

С. 52–53.

29. Муслимова С.Ю. Применение аллогенного биоматериала для вос-

становления стромы яичника: экспериментально-морфологическое исследо-

вание / Муслимова С.Ю., Мусина Л.А.// Материалы XI Европейского кон-

гресса детских и подростковых гинекологов «Репродуктивное здоровье мо-

лодежи – здоровье следующих поколений». – Ст-Петербург, 2008. – С. 59–60.

30. Муслимова С.Ю. Морфология ткани яичника после органосохра-

няющих операций / Муслимова С.Ю., Кулешова Т.П., Ларкина С.В. // Мате-

риалы трудов III международного конгресса по репродуктивной медицине

«Репродуктивное здоровье семьи» // Проблемы репродукции. – 2009. – Спе-

циальный выпуск – С. 250–251.

31. Муслимова С.Ю. Эффективность комбинированных малоинвазив-

ных операций при лечении доброкачественных и злокачественных новообра-

зований яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Парамонов В.А., Сатаев В.У.,

Сагитов Р.Б., Кулешова Т.П., Махонин В.Б., Байрамгулов Р.Р.// Материалы

44

IV Международного конгресса по репродуктивной медицине //Проблемы ре-

продукции. – 2009. – Специальный выпуск. – С. 239–240.

32. Муслимова С.Ю. Особенности эпителиальных опухолей яичников у

девочек / Муслимова С.Ю., Махонин В.Б.,Файзуллина В.Р.// Материалы

XXIII Международ-ного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии

в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2010. – С.

192–193.

33. Муслимова С.Ю. Методы оперативного лечения больших и гигант-

ских опухолей яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Парамонов В.А., Саги-

тов Р.Б., Махонин В.Б.// Материалы XXIII Международного конгресса с кур-

сом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологиче-

ских заболеваний». – М., 2010. – С. 169–170.

34. Муслимова С.Ю. Возможности сохранения репродуктивной функ-

ции у девочек с пограничными и злокачественными опухолями яичников /

Муслимова С.Ю., Махонин В.Б., Парамонов В.А., Сахаутдинова И.В.// Кли-

мактерий. – 2011.– № 2. – С. 75–76.

35. Муслимова С.Ю. Эпидемиология новообразований яичникову де-

вочек в Республике Башкортостан / Муслимова С.Ю., Cахаутдинова И.В.,

Кулешова Т. П., Янбаев Д. Ш., Зулкарнеева Э. М.// Материалы XXIII Между-

народного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике

и лечении гинекологических заболеваний». – М., 2012. – С. 20–21.

36. Муслимова С.Ю. Органосохраняющее лечение девочек с погранич-

ными и злокачествен-ными опухолями яичников / Муслимова С.Ю., Сахаут-

динова И.В., Кулешова Т.П., Янбаев Д.Ш., Махонин В.Б., Парамонов В.А.//

Материалы VII Международного конгресса по репродуктивной медицине. –

М., 2013. – С. 441–442.

37. Муслимова С.Ю. Возможности консервативной терапии и профи-

лактики функциональных кист яичников у девочек / Муслимова С.Ю., Саха-

утдинова И.В. // Материалы V Всероссийского конгресса «Амбулаторно-

45

поликлиническая помощь – в эпицентре женского здоровья». – М., 2013. – С.

257–258.

38. Муслимова С.Ю. Возможности органосохраняющего лечения опу-

холевидных образований и опухолей яичников у новорождѐнных / Муслимо-

ва С.Ю., Парамонов В.А., Латыпова Г.Г., Неудачин А.Е. // Материалы I На-

учно-практической конференции с международным участием «Националь-

ный и международный опыт охраны репродуктивного здоровья девочек». –

М., 2013. – С. 110–112.

39. Муслимова С.Ю. Возможности органосохраняющего лечения при

новообразованиях яичников у девочек различных возрастных периодов /

Муслимова С.Ю. // Материалы I Научно-практической конференции с меж-

дународным участием «Национальный и международный опыт охраны ре-

продук-тивного здоровья девочек». – М., 2013. – С. 112–114.

40. Муслимова С.Ю. Возможности полноценного восстановления архи-

тектоники яичников после удаления опухолей / Муслимова С.Ю., Сахаутди-

нова И.В. // Материалы I Национального конгресса по регенеративной меди-

цине. – М., 2013. – С. 180.

41. Муслимова С.Ю. Возможность проведения органосохраняющих

операций при перекруте ножки новообразования яичника у девочек / Мусли-

мова С.Ю., Сахаутдинова И.В., Кулешова Т.П., Хайбуллина А.Р.// Материалы

VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. – М., 2014. –

С. 213–215.

46

Приложение

Алгоритм ведения при выявлении новообразований яичников

у плодов и новорождѐнных

Тактика акушера-гинеколога

женской консультации

При выявлении НОЯ у плода по дан-

ным УЗИ – родоразрешение в ЛПУ,

имеющем отделение хирургии новоро-

ждѐнных

Тактика неонатолога

родовспомогательного ле-

чебного учреждения

УЗИ органов брюшной полости

в 1 сутки после рождения

Выявление кистозного образования яични-

ка(ов) с неоднородной внутренней структу-

рой и/или гиперэхогенными включениями

Лапароскопия и эндохирургическое лечение

в отделении хирургии новорождѐнных

Отсутствие патологии или выявление

тонкостенного гипоэхогенного образова-

ния яичника(ов)

Выписка ребѐнка из роддома под наблюде-

ние педиатра и акушера-гинеколога, пред-

почтительно прошедшим ТУ по гинеколо-

гии детей и подростков

Тактика врача детской

Тактика хирурга и/или

Тактика оперирующе-

го хирурга и гинеколо-

га

При выявлении перекрута

ножки НОЯ деторсия,

промывание теплым физ.

раствором, экспресс био-

псия.

При восстановлении кро-

вообращения, отсутствии

обширных некрозов, доб-

рокачественном характе-

ре новообразования, цис-

тэктомия, с тщательном

восстановлением архи-

тектоники яичника и

тщательная санация ма-

лого таза и брюшной по-

лости.

поликлиники

Внезапные боли в животе,

сопровождающиеся тош-

нотой, рвотой, повыше-

нием температуры тела

Экстренное УЗИ органов

брюшной полости и малого

таза

Образование в брюш-

ной полости или малом

тазе при УЗИ

Экстренная госпита-

лизация в хирурги-

ческий стационар

гинеколога приемного

покоя

Ректоабдоминальное

исследование и УЗИ ор-

ганов малого таза

Болезненное образование в

малом тазе при ректоабдо-

минальном исследовании

гипоэхогенная, нечеткая

структура яичника или

неоднородное с двойным

контуром образование в

проекции яичника, сво-

бодная жидкость в малом

тазе при УЗИ

Экстренная лапаро-

скопия

47

Алгоритм ведения девочек в периоде детства и пубертатном периоде с

осложненными новообразованиями яичников

Тактика врача детской

Тактика гинеколога

Тактика оперирующе-

го хирурга и гинеколо-

га

При доброкачественном

характере образования

операцию выполнять с

помощью эндоскопиче-

ской техники

Максимально

сохранять ткани

яичника

После удаления но-

вообразования тща-

тельно восстанавли-

вать целостность

яичника

С целью макси-

мального сохране-

ния фолликулярно-

го аппарата после

удаления новообра-

зований больших

размеров восста-

навливать целост-

ность яичника с

помощью биомате-

риала Аллоплант™

поликлиники

Боли в животе, нару-

шение полового со-

зревания, увеличение

живота

УЗИ органов

брюшной полости

и малого таза

Образование в

брюшной полости

срочное направ-

ление на кон-

сультацию к ги-

некологу детско-

го и подростково-

го возраста

детского и подростко-

вого возраста

Ректоабдоминальное исследование и

УЗИ органов малого таза

Образование

небольших

размеров,

тонкостенное,

однородной

жидкостной

структуры

Наблюдение с

динамическим

УЗИ в течение 6

месяцев

Сохранение

и/или увеличе-

ние размеров

образования

Жидкостное образование с

толстой капсулой и/или

пристеночными включе-

ниями, солидной или сме-

шанной структуры

УЗДГ, МРТ, определение

онкомаркеров, консульта-

ция детского онколога

Направление на опера-

тивное лечение в ста-

ционар, имеющий дет-

ские гинекологические

койки

48

Алгоритм ведения девочек в периоде детства и пубертатном периоде с

неосложнѐнными новообразованиями яичников



Похожие работы:

«Аверьянова Мария Юрьевна БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ПОСЛЕ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА 14.01.21 – гематология и переливание крови АВТОРЕФЕРАТ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт – Петербург 2015 Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение Российский исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального биологического агентства...»

«Семенихин Дмитрий Германович РОЛЬ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ Специальность 14.01.06. Психиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Научный консультант: Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Карпов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, медицинской...»

«БИБУЛАТОВ Бийтемир Висирпашаевич ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЛАКУНАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – нервные болезни 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего Санкт-Петербургский акад. И.П. Павлова профессионального образования Первый...»





 
© 2015 www.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.