авторефераты диссертаций www.x-pdf.ru
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 

На правах рукописи

НОСОВИЧ

Дмитрий Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО И ПОВТОРНОГО ИНФАРКТА

МИОКАРДА У МУЖЧИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА С

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В УСЛОВИЯХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО

СТАЦИОНАРА

14.01.05 — кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2015

2

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М.

Кирова» МО РФ

Научный руководитель доктор медицинских наук доцент Яковлев Владимир

Валерьевич

Официальные оппоненты:

Левина Лилия Ивановна, доктор медицинских наук профессор ГБОУ ВПО

«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»

Минздрава РФ, кафедра госпитальной терапии, заведующий;

Карпенко Михаил Алексеевич, доктор медицинских наук профессор ФГБУ

«Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава

РФ, председатель научно-клинического совета, зам. генерального директора по

научно-лечебной работе.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.

И. И. Мечникова» Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится «___» ______ 2015 года в _____ часов на

заседании совета по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

Д.215.002.06 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М.

Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ

ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ и на сайте

vmeda.org.

Автореферат разослан «___» ______________ 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

темы.

В

связи

с

повсеместной

распространенностью

ишемической болезни сердца (ИБС) и вызванной ею высокой летальностью среди

граждан не только Российской Федерации, но и во всем мире, актуальность темы

несомненна. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) являются причиной

более трети всех смертей среди трудоспособного населения, на которое ложится

основное бремя выработки валового внутреннего продукта, при этом речь идет о

сверхсмертности мужчин, уровень летальности среди которых превышает уровень

смертности среди женщин от заболеваний сердечно-сосудистой системы в целом в

4,7 раза, от ИБС — в 7,2, от инфаркта миокарда (ИМ) — в 9,1 раза [Демографический

ежегодник России, 2012].

Не вызывает сомнений и проблема повторного ИМ, который сопровождается

значительным числом осложнений, выраженных ремоделированием миокарда и

высокими показателями смертности пациентов по сравнению с первичным ИМ.

Кроме того, несомненна роль своевременного применения высокотехнологичных

тактик лечения, в результате чего возрастает доля пациентов, выживших после

первичного ИМ, и, следовательно, повышается число больных повторным ИМ

[Габинский Я. Л., Котельникова В., 2009; Малыхина О. П., 2007; Поздняков Ю. М.,

Волков Ю. С., 2006; Сыркин А. Л., 2003].

АГ остается

одним из

наиболее

распространенных заболеваний

ССС,

важнейшим фактором риска ИМ, частота ее в общей популяции достигает 25–30%,

причем у лиц до 60 лет АГ чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Долговременное и стойкое повышение показателей артериального давления приводит

к поражению органов-мишеней (сердца, почек, головного мозга), что способствует

развитию серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт головного

мозга,

хроническая

сердечная

недостаточность

и

хроническая

почечная

недостаточность) и является причиной высокой летальности и инвалидизации

населения [Маколкин В. И., 2006; Гарднер Р. С. И др., 2014; Struijker H. A. et. al.,

1992].

В настоящее время определены основные направления совершенствования

помощи больным с ИБС: совершенствование медикаментозного лечения, повышение

доступности методов реваскуляризации миокарда, организация центров реабилитации

и вторичной профилактики [Шляхто Е. В. и др., 2011]. Однако вопрос профилактики,

диагностики и лечения ИМ является одной из наиболее значимых проблем

современной медицины [Чазов Е. И, 2002; Berger J. S., Brown D. L., 2006].

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время в

литературе превалирует теория факторов риска как возможных причин развития и

прогрессирования заболеваний ССС. Риск развития коронарного атеросклероза и ИБС

значительно возрастает при наличии таких известных факторов риска, как мужской

пол, пожилой возраст, дислипидемия, АГ, курение, сахарный диабет, низкая

физическая активность, злоупотребление алкоголем. Среди факторов риска выделяют

наследственные, анамнестические, факторы образа жизни, отдельно упомянута АГ

[Грищенко М. Ю. и др., 2009; Alderman M. H. et al., 2000]. Показано, что АГ является

одним из наиболее значимых факторов риска ИБС у больных, поступивших в

стационар с подозрением на ИМ; АГ регистрируется у 79% пациентов с ИМ

[Пархоменко А. Н. и др., 2011; Mandelzweig L. et. al., 2006].

Показаны особенности развития и проявлений ИМ у лиц молодого возраста

(моложе 45 лет). Так, согласно данным Гордиенко А. В. и др. (2008), среди

4

осложнений острого периода ИМ у больных в возрасте до 60 лет наиболее частыми

оказались нарушения сердечного ритма (34,7% от числа всех осложнений, частота

выявления среди больных ИМ — 16,0%). Реже встречались острые аневризмы сердца

(19,4%, частота выявления — 8,9%) и ранняя постинфарктная стенокардия (14,3%,

частота выявления — 6,6%), Рецидивирующее течение отмечено в 4,2% случаев (9,2%

от всех осложнений). Значительно реже течение болезни осложнялось отеком легких

(8,2%, частота выявления — 3,8%) и развитием тромбоэндокардита (7,1%, частота

выявления — 3,3%). На долю иных осложнений (кардиогенный шок, синдром

Дресслера, разрывы миокарда и др.) в совокупности приходилось 7,1% от общего

числа осложнений.

Показано, что вероятность летального исхода при ИМ у больных молодого и

среднего возраста увеличивается с повышением степени и длительности АГ

[Сотников А. В., 2007]. В то же время до настоящего времени не изучены структурно-

функциональные особенности сердца при первичном и повторном ИМ у больных с

сопутствующей артериальной гипертензией и без нее в остром периоде ИМ и к концу

третьей недели заболевания. Отсутствуют данные комплексной оценки клинических,

эпидемиологических

особенностей,

структурно-функциональных

характеристик

сердца, показателей качества жизни, прогноза у больных первичным и повторным

ИМ с АГ молодого и среднего возраста.

Цель исследования. Изучить условия возникновения, особенности течения,

структуру осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда и изменения

структурно-функционального

состояния

сердца,

центральной

и

легочной

гемодинамики как причин формирования сердечной недостаточности у мужчин

молодого

и

среднего

возраста

с

артериальной

гипертензией

в

условиях

терапевтического стационара.

Задачи исследования:

1. Определить структуру факторов риска и роль артериальной гипертензии в

развитии первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего

возраста, оценить значимость их для развития осложнений заболевания и летального

исхода.

2. Изучить варианты клинического течения инфаркта миокарда у лиц с

артериальной гипертензией и исследовать структуру осложнений.

3. Выяснить структурно-функциональные особенности сердца при первичном и

повторном инфаркте миокарда у больных с артериальной гипертензией, изменения

центральной и легочной гемодинамики.

4. Проанализировать роль факторов риска и состояния сердечно-сосудистой

системы в клиническом течении и прогнозе повторного инфаркта миокарда у мужчин

до 60 лет с артериальной гипертензией.

5. Изучить изменения показателя качества жизни и прогноза у больных с

артериальной гипертензией в начальные периоды инфаркта миокарда в зависимости

от выраженности ранних клинических проявлений сердечной недостаточности.

Научная новизна.

Впервые изучена структура факторов риска и сопутствующей патологии у

мужчин с ИМ до 60 лет с сопутствующей АГ и без нее в Северо-Западном регионе

России, а также особенности течения ИБС до развития у них первичного и

повторного ИМ.

Выявлены неизвестные ранее особенности клинического течения первичного

и повторного ИМ у мужчин до 60 лет с сопутствующей АГ. Показано, что у больных

5

с повторным ИМ, особенно с сопутствующей АГ, уменьшается число ангинозных

вариантов течения ИМ и возрастает количество вариантов с признаками сердечной

недостаточности.

Впервые

выполнен

комплексный

анализ

структурно-функционального

состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики у мужчин с первичным и

повторным ИМ до 60 лет в первые 48 часов и через три недели заболевания. Показана

роль систолической и диастолической дисфункции, а также структурных изменений

миокарда в ремоделировании сердца.

Впервые изучено качество жизни мужчин до 60 лет с первичным и повторным

ИМ с сопутствующей АГ. Обнаружено, что существенное влияние на качество жизни

больных первичным и особенно с повторным ИМ оказывали интенсивность и

длительность курения, интенсивность употребления алкоголя в анамнезе. Отмечено

большая связь показателей качества жизни и размеров ЛП и ЛЖ, снижения

систолической функции сердца и изменений легочной гемодинамики у больных с

нормальным уровнем АД.

Установлены не изученные ранее взаимосвязи между факторами риска,

клинико-лабораторными,

гемодинамическими

и

структурно-функциональными

показателями. Наиболее значимыми у больных ИМ и сопутствующей АГ оказались

связи числа осложнений и степени систолической дисфункции сердца, которые также

связаны с диастолическими нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца,

показателями центральной и легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и

азотистого обмена.

Теоретическая и практическая значимость работы. Данные, которые

получены о структуре факторов риска и сопутствующей патологии у мужчин с

инфарктом миокарда в зависимости от наличия АГ. позволили выявить приоритетные

направления

первичной

и

вторичной

профилактики

сердечно-сосудистых

осложнений для каждой группы пациентов.

Определены особенности клинического течения, структурно-функциональные

изменения сердца, характер осложнений у мужчин молодого и среднего возраста,

больных первичным и повторным ИМ с АГ и нормальным уровнем АД, которые

позволяют диагностировать ИМ на ранних этапах и выбрать оптимальную тактику

лечения.

Практически важными являются данные по изучению особенностей качества

жизни и прогноза у мужчин, больных ИМ с АГ. Определена необходимость

особенного внимания к ранней диагностике развития осложнений ИМ, их

профилактике, а также определение на ранних этапах признаков структурных

изменений миокарда, систолической и диастолической дисфункции, которые

определяют ремоделирование сердца и развитие сердечной недостаточности.

Внедрение в практику. Полученные теоретические и практические результаты

внедрены в практическую деятельность клиники госпитальной терапии Военно-

медицинской

академии

имени

С.

М.

Кирова,

в

кардиореанимационном

и

кардиологическом отделениях СПб ГУЗ городской больницы № 20 и СПб ГУЗ

городской больницы № 28.

Методология и методы исследования. В исследование включены мужчины с

АГ перенесшие первичный и повторный ИМ, лечившиеся в кардиореанимационном и

кардиологическом отделениях. В качестве группы сравнения изучалась группа

мужчин перенесших ИМ без АГ.

клиническое и биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий

мочи и рентгенография органов грудной клетки.

анализ

Осложнения ИМ группировали по классам с учетом ведущего синдрома

поражения миокарда, комбинации осложнений ИМ оценивали по соответствию их

какой-либо из групп [Ардашев В. Н., 1990]. Выявление ранних признаков

формирования СН у пациентов проводили с использованием классификации T. Killip

(1967), Нью-Йоркской Кардиологической ассоциации (NYHA, 1998) и при помощи

индекса субъективных проявлений (ИСПСН). Оценка прогноза ранней летальности

среди пациентов с ИМ проводилась посредством расчета прогностического

внутригоспитального индекса R. M. Norris [Nordestgaard B. G. et. al., 2007].

Обработка

параметров

для

статистических

расчетов

проводилась

в

организованной электронной базе данных пациентов. Использовалось следующее

программное обеспечение: Microsoft Excel 2010, «Statistica 8.0 for Windows» и «SPSS

17,0».

Основные положения, выносимые на защиту:

1.

У мужчин до 60 лет с ИМ и сопутствующей АГ, особенно при повторном

ИМ, одновременно наблюдается сочетание нескольких факторов риска, что

свидетельствует

о

высоком

коронарном

риске.

Чаще

всего

встречались:

дислипидемия, сахарный диабет, курение, метаболический синдром, пристрастие к

соленой пище.

2.

У мужчин до 60 лет с первичным ИМ с сопутствующей АГ и без нее в

обеих группах преобладал ангинозный вариант течения ИМ. У больных с повторным

ИМ классический ангинозный вариант встречался значительно реже, чаще

наблюдались

комбинации

его

в

сочетании

с

проявлениями

сердечной

недостаточности в обеих группах. Среди осложнений преобладали нарушения

сердечного ритма, отек легких и сердечная астма.

3.

Максимальное снижение систолической функции сердца наблюдалось у

мужчин с первичным и повторным ИМ в первые часы заболевания у лиц с

сопутствующей АГ. При этом диастолическая функция нарушалась в меньшей

степени — по типу замедления процесса релаксации. Эти изменения сопровождались

дилатацией левого желудочка и предсердия и нарушением центральной и легочной

гемодинамики,

свидетельствующими

о

ремоделировании

сердца,

что

и

способствовало развитию сердечной недостаточности. К концу третьей недели

отмечалось улучшение систолической функции сердца только у больных с

первичным ИМ.

4.

У значительной части больных первичным и повторным ИМ до 60 лет,

вне зависимости от наличия АГ, в первые 48 часов субъективные проявления СН

достигали уровня тяжелой СН, а к концу третьей недели у большинства пациентов

наблюдалось отчетливое снижение до умеренной степени СН. Существенное влияние

на качество жизни больных первичным и особенно с повторным ИМ оказывают

интенсивность и длительность курения, употребление алкоголя. Имеется большее

влияние на качество жизни степеней дилатации ЛП и ЛЖ, снижения систолической

функции сердца и изменений легочной гемодинамики у больных с нормальным

уровнем АД.

6

При поступлении в стационар пациентам выполнялись рутинные лабораторно-

инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, ЭХО-КГ в динамике,

7

5.

На прогноз у мужчин с первичным и повторным ИМ до 60 лет

существенное влияние оказывают ряд факторов риска и структурно-функциональных

показателей сердца. У больных с первичным ИМ на фоне АГ прогноз напрямую

связан с размером ЛП и ИММЛЖ. Вне зависимости от наличия АГ прогноз у

пациентов с первичным и повторным ИМ ухудшается при снижении систолической

функции ЛЖ. Причем у пациентов с АГ эта взаимосвязь выражена сильнее.

Степень достоверности результатов определяется достаточным размером и

репрезентативностью

выборки

пациентов.

В

работе

использованы

методы

исследования, обладающие высокой информативностью.

Полученные данные

обработаны при помощи статистических методов, адекватных поставленным задачам.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на VIII Национальном

конгресса терапевтов 2013 г., на XVI Международном конгрессе ―Здоровье и

образование в XXI веке: Достижения и перспективы современной российской и

мировой науки‖ (г. Москва) 2014 г., на II Международном конгрессе «Легочная

гипертензия» 2014 г., на российском национальном конгрессе кардиологов Казань

2014 г., на XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные

вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном

учреждении» 2014 г.

Публикации. Материалы диссертации в полной мере изложены в 25

опубликованных работах по теме диссертации, в том числе четырех публикациях в

рецензируемых научных изданиях, рекомендованных для публикации основных

результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,

ученой степени доктора медицинских наук.

Личное

участие

автора

в

получении

результатов,

изложенных

в

диссертации. Автор участвовал в разработке дизайна и программы исследования,

принимал непосредственное участие в обследовании пациентов, включенных в

исследование. Автор освоил современные методики, применяемые для получения и

оценки результатов, выполнил статистический анализ и описание результатов

основных

клинических,

лабораторных

и

инструментальных

исследований,

сформулировал выводы, практические рекомендации и основные положения,

выносимые на защиту.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 139 страницах

машинописного текста, состоит из семи глав собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы

включает 183 источника, из них 73 отечественных и 110 зарубежных авторов. Текст

иллюстрирован 35 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включено 488 мужчин с

первичным

и

повторным

ИМ,

лечившихся

в

кардиореанимационном

и

кардиологическом отделениях 442 ОКВГ им. З. П. Соловьева, СПб ГУЗ городской

больницы № 20 и СПб ГУЗ городской больницы № 28 с 2004 по 2011 год.

Проанализированы данные обследования 211 мужчин с повторным ИМ и 277 с

первичным ИМ в возрасте от 19 до 60 лет. Из наблюдаемых больных умерли 27

пациентов в различные сроки пребывания в стационарах.

Основную часть обследованных составили пенсионеры МО РФ: с первичным

ИМ — 15%, с повторным — 29%. Среди трудоспособных мужчин работники

умственного труда составили в группе первичного ИМ — 14%, повторного ИМ —

8

7%, физического — 13% и 7% соответственно. У большей части обследованных

больных с АГ и без АГ был один повторный ИМ (71 и 75% соответственно), реже —

два (у 19 и 16%), еще реже три-четыре и более ИМ.

Причем между группами

пациентов в зависимости от наличия АГ достоверных различий по кратности ИМ не

получено.

ИМ диагностировался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981) и

национальным клиническим рекомендациям Всероссийского научного общества

кардиологов (2009) на основании клинических, инструментальных и лабораторных

данных в динамике. 20% больных ИМ выполнена коронароангиография.

При поступлении в стационар пациентам выполнялись рутинные лабораторно-

инструментальные методы исследования: ЭКГ в 12 отведениях, клиническое и

биохимическое исследование крови, коагулограмма, общий

анализ мочи и

рентгенография органов грудной клетки.

Наличие АГ, уровни артериального давления, стадии гипертонической болезни

оценивали по классификации ВОЗ/МОАГ (1999) и по Российским национальным

клиническим

рекомендациям

(2009).

Пациенты

с

диагностированной

симптоматической АГ в исследование не включались.

Осложнения ИМ группировали по классам с учетом ведущего синдрома

поражения миокарда, комбинации осложнений ИМ оценивали по соответствию их

какой-либо из групп [Ардашев В. Н., 1990].

Структурно-функциональное

состояние

сердца

изучалось

с

помощью

ультразвукового исследования сердца на аппарате «Siemens» с использованием

рекомендаций Американского эхокардиографического общества [Ferrari R., 2003].

Измерения выполнялись в трех кардиоциклах, регистрировали средний результат

измерений. Исследование выполняли в первые 48 часов и в конце третьей недели

заболевания. Проводилась оценка размеров камер и полостей сердца, показателей,

характеризующих систолическую и диастолическую функции миокарда, легочную

гемодинамику [Schiller N.B., 1991].

Применяли количественную оценку электрокардиограмм по методу Ю. Н.

Шишмарева, разработанному на кафедре терапии усовершенствования врачей №1

ВМедА. Изучали общее периферическое сопротивление (ОПС) и среднее давление в

легочной артерии (Рсрла). [Шишмарев Ю. Н. и др., 1982].

Выявление ранних признаков формирования СН у пациентов проводили с

использованием классификации T. Killip (1967), Нью-Йоркской Кардиологической

ассоциации (NYHA, 1998) и при помощи индекса субъективных проявлений

(ИСПСН). [Ироносов В. Е., 2004] По результатам определяли средний ИСПСН по

формуле:



Сумма индексов (5)

ИСПСН 

5

ИСПСН определял степень СН (минимальная – ИСПСН менее 8,33%; умеренная

– 8,34–33,3%; выраженная – 33,4–66,6%; тяжелая – более 66,7%).

Оценка прогноза ранней летальности среди пациентов с ИМ проводилась

посредством расчета прогностического внутригоспитального индекса R. M. Norris

[141]. Расчет проводился с использованием следующих признаков: возраст,

локализация и глубина ИМ, систолическое АД, размеры сердца, степень застоя в

легких и наличие ишемической болезни сердца в анамнезе (стенокардия, ИМ). Расчет

проводился при помощи присвоения каждому из вышеперечисленных показателей

9

баллов в зависимости от степени их проявления. Суммарный показатель индекса

позволял оценить прогнозируемую раннюю летальность:

3,9 – 3%; 4-5,9 – 8%; 6-7,9 – 22%; 8-9,9 – 40%; 10-1,2 – 65%; 12 – 78%

При расчете прогноза двух недельной летальности использована шкала TIMI

[76]. Расчет проводился с использованием следующих признаков: возраст 65 лет;

наличие трех и более факторов риска атеросклероза (семейный анамнез, АГ, СД,

гиперхолестеринемия, курение); ранее выявленный стеноз коронарной артерии более

50% диаметра; подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении; два и

более приступа стенокардии за последние 24 ч.; прием аспирина в течение последних

7 сут.; повышение маркеров некроза миокарда. Расчѐт проводился при помощи

присвоения каждому из вышеперечисленных показателей баллов в зависимости от их

наличия. Суммарный показатель индекса позволял оценить прогнозируемую 2

недельную летальность:

0-1 – 4,7%; 2 – 8,3%; 3 – 13,2%; 4 – 19,9%; 5 – 26,2%; 6-7–40,9%.

Обработка

параметров

для

статистических

расчетов

проводилась

в

организованной электронной базе данных пациентов. Использовалось следующее

программное обеспечение: Microsoft Excel 2010, «Statistica 8.0 for Windows» и «SPSS

17,0».

Результаты исследований.

Факторы риска инфаркта миокарда (табл. 1). Анализ факторов риска ИМ

показал, что у мужчин с первичным и повторным ИМ вне зависимости от наличия АГ

выявляются существенное нарушение липидного обмена, являющееся важнейшим

фактором риска ИБС, что подтверждает необходимость незамедлительного начала

медикаментозной гиполипидемической терапии. Мужчины, перенесшие ИМ на фоне

повышенных цифр АД, чаще корректировали модифицируемые факторы риска

(курение, употребление алкоголя) в отличие от пациентов с нормальным уровнем АД.

Однако пристрастие к соленой пище неизменно оставалось выше у больных,

страдающих АГ, как при первичном, так и при повторном ИМ. Обращает на себя

внимание, что приверженность к лечению была ниже у пациентов с ИМ без АГ.

Метаболический синдром как фактор риска ИМ чаще встречался среди

пациентов с АГ вследствие чаще встречающегося ожирения и сахарного диабета.

Таким образом, АГ не только является самостоятельным фактором риска ИМ, но

определяет более частое наличие дополнительных факторов риска, таких как

дислипидемия, метаболический синдром, наследственная отягощенность по АГ,

пристрастие к соленой пище.

Варианты клинического течения инфаркта миокарда (табл. 2). Установлено,

что ангинозный вариант течения ИМ у больных с АГ и без нее встречался достоверно

чаще в группе лиц с первичным ИМ. У больных с повторным ИМ он регистрировался

значительно реже (у 50–51% лиц). Абдоминальный вариант течения в группе

первичного ИМ чаще возникал у пациентов без АГ (р0,05).

Смешанный ангинозно-астматический вариант у больных без АГ чаще

наблюдался при повторном ИМ (р0,05), среди пациентов с АГ этих отличий не

выявлено. Аритмический вариант течения в группе с АГ достоверно чаще развивался

при повторном ИМ, среди пациентов без АГ аритмический вариант течения

отмечался одинаково часто при первичном и повторном ИМ. Комбинация СН с

ангинозным вариантом чаще встречалась при повторном ИМ в обеих группах

обследованных (р0,05). Астматический, безболевой, цереброваскулярный, вариант

Наследственная отягощенность по ИБС

25±3,41

22±4,26

18±2,85

Р4-50,05

Наследственная отягощенность по АГ

49±3,93

25±4,46

52±3,72

Р2-3,4-5,2-4 0,05

28±5,51

27±5,42

Избыточная масса тела

58±3,87

40±5,03

47±3,72

37±5,91

Р2-30,05

Нарушение липидного обмена

91,8±5,62 90±4,54 94,1±5,83 100±7,04

Р2-3,4-50,05

Сахарный диабет

Метаболический синдром

Курение

Злоупотребление алкоголем

Ранее не лечились или лечились

эпизодически

18±3,04

8±2,85

25±3,23

7±3,21

Р2-3,4-50,05

19±3,09

6±2,41

22±3,13

2±1,57

Р2-3,4-50,05

74±3,44

85±3,64

68±3,47

76±5,21

Р2-3,4-5,2-40,05

34±3,73

41±5,05

22±3,10

21±4,97

Р2-4,3-50,05

78±3,25

91±3,00 27±3,22

43±6,05

Р2-3,4-5,2-4,3-50,05

10

атипической локализацией боли встречались редко и по частоте существенно не

отличались в обследованных группах больных (р0,05).

Таблица 1 – Факторы риска первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин в

зависимости от наличия артериальной гипертензии

[M±m (%), p – критерий достоверности]

Показатель

Первичный ИМ

Повторный ИМ

С АГ

Без АГ

С АГ

Без АГ

(n=174)

(n=103)

(n=153)

(n=58)

1

2

3

4

5

Частые простудные заболевания

13±2,63

5±2,29

8±2,06

10±3,74

Р2-30,05

Повышенное потребление специй и соли

91±2,20

52±5,13

94±1,79

21±4,97

Р2-3,4-5,2-4,3-50,05

При оценке данных о распределении больных с первичным и повторным ИМ на

классы СН (по T. Killip) обращало на себя внимание достоверно чаще встречающаяся

СН III класса у пациентов, перенесших первичный ИМ с АГ по сравнению с

пациентами без АГ (12±2,53% и 4±2,08% соответственно при р0,05). В то же время в

группе повторного ИМ среди пациентов с повышенным АД чаще встречалась СН I

класса в сравнении с пациентами без АГ (50±3,73% и 30±5,78% соответственно при

р0,05). СН III-IV класса у пациентов с повторным ИМ диагностировались с

одинаковой частотой в обеих группах (с АГ – 26±2,85%, без АГ - 35±5.78% при

р0,05).

Клинический вариант ИМ

С АГ

Без АГ

С АГ

Без АГ

(n=163)

(n=95)

(n=180)

(n=67)

1

2

3

4

5

80±3,16 79±4,22 50±3,73 51±6,30

Р2-4,3-50,05

1±0,62

5±2,31

3±1,23

0±0,00

Р2-3,4-50,05

1±0,62

2±1,49

1±0,78

2±0,57

7±1,98

4±2,08

11±2,30 14±4,41

Р3-50,05

2±1,06

4±2,08

7±1,93

5±2,68

Р2-40,05

1±0,62

0±0,00

2±1,10

0±0,00

Р4-50,05

6±1,80

4±2,08

21±3,05 19±4,95

Р2-4,3-50,05

Ангинозный

Абдоминальный

Астматический

Ангинозно-астматический

Аритмический

Безболевой

Ангинозный с СН

11

Таблица 2 – Варианты клинического течения первичного и повторного

инфаркта миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии

(M±m %; Р - критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

Структура осложнений инфаркта миокарда (табл. 3). Изучение осложнений

ИМ

выявило,

что

наличие

тромбоэмболий

легочных

артерий,

развитие

постинфарктной стенокардии оказались более характерны для больных ИМ без АГ

Та же закономерность прослеживается и для электрической нестабильности (ЭН) и

механической несостоятельностью (МН) в комбинации с СН. Сердечная астма и отек

легких чаще имели место при повторном ИМ как у больных с АГ, так и при ее

отсутствии.

Аритмии (экстаристолия, фибрилляция и трепетание предсердий) чаще

встречались в группе больных с повторным ИМ и АГ. Отмечено более частое

формирование аневризмы ЛЖ в группе больных с повторным ИМ без АГ. Не

выявлено статистической достоверности между наличием АГ и такими осложнениями

как кардиогенный шок, перикардит, тромбоз левого желудочка, синдром Дресслера,

пневмония.

Особенности

структурно-функционального

состояния

сердца

у

обследованных больных. По данным ЭКГ нарушения ритма и проводимости

встречались с одинаковой частотой в группах первичного и повторного ИМ

независимо от наличия АГ, за исключением фибрилляции и трепетания предсердий,

которые чаще встречались в группе повторного ИМ с АГ по сравнению с первичным

ИМ (соответственно 11±2,44% и 5±1,89% при р0,05).

Осложнения

С АГ

Без АГ

С АГ

Без АГ

(n=163)

(n=95)

(n=180)

(n=67)

1

2

3

4

5

Кардиогенный шок

6±1.8

13±3.41

9±2,12

7±3,21

7±1,98

6±2,5

14±2,58

27±5,42

Р3-5,2-40,05

22±3,23

19±4,02

43±3,69

51±6,11

Р3-5,2-40,05

28±3,54

36±4,92

43±3,69

45±6,08

Р2-40,05

11±2,47

7±2,68

19±2,92

36±5,86

Р4-5,2-4,3-50,05

Отек легких

Сердечная астма

Аритмии

(экстрасистолия, фибрилляция,

трепетание предсердий)

Аневризма ЛЖ

Перикардит

7±2,06

6±2,5

3±1,34

6±2,89

12

Таблица 3 – Структура осложнений первичного и повторного инфаркта миокарда у

мужчин в зависимости от наличия артериальной гипертензии

(M±m %; Р — критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

0±0,00

7±2,68

7±1,95

Р2-3,2-4 0,05

4±1,48

11±3,15

10±2,24

Р2-3,2-4 0,05

13±4,17

15±4,35

ТЭЛА

Постинфарктная стенокардия

Тромбоз ЛЖ

15±2,84

16±3,74

14±2,58

22±5,09

Пневмония

4±1,60

3±1,79

7±1,93

10±3,74

Синдром Дресслера

2±1,06

1±1,05

2±1,10

4±2,53

15±2,79

26±4,52

22±3,10

19±4,83

СН и ЭН

Р2-3 0,05

14±2,69

13±3,41

19±2,95

37±5,91

СН и МН

Р3-5,4-5 0,05

ЭН и МН

0±0,00

1±1,05

1±0,78

3±2,08

9±2,21

6±2,50

15±2,66

19±4,83

СН + ЭН + МН

Р3-5 0,05

Оценка показателей гемодинамики (табл. 4). У больных с АГ, как в группе

первичного, так и повторного ИМ, наблюдали достоверное снижение ЧСС к концу

третьей недели заболевания в отличие от групп больных с нормальным уровнем АД.

Наибольшие значения АДс, АДд, АДср и ОПС в острый период заболевания

наблюдали у пациентов с первичным и повторным ИМ с АГ (p0,05). К концу третьей

недели эти показатели нормализовались (p0,05).

Таким образом, в первые часы ИМ у больных с АГ снижение насосной функции

сердца компенсируется повышением АД за счет повышения ОПС и ЧСС.

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

Показатели

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

77,0

70,0

71,9

69,2

75,9

71,7

73,6

69,3

ЧСС/мин

АДс,

мм рт. ст

АДд,

мм рт. ст

АДср,

мм рт. ст.

ОПС

дин/с/см-5

±1,5

±0,7

±1,6

±1,2

±1,3

±0,8

±2,3

±1,4

Р

0,05

151,1

125,5

122,5

120,7

143,7

129,0

120,7

121,2

±2,2

±1,0

±2,2

±0,8

±2,6

±0,9

±2,6

±1,5

Р

0,05

94,4

78,5

78,5

74,9

88,4

80,0

75,9

76,7

±1,5

±0,7

±1,4

±0,6

±1,5

±0,6

±1,8

±1,0

Р

0,05

112,2

94,1

92,9

89,7

106,8

96,3

90,2

91,5

±1,7

±0,7

±1,7

±0,8

±1,7

±0,7

±1,8

±1,1

Р

0,05

2277

1482

2078

1352

2013

1580

1678

1568

±76

±51

±116

±40

±85

±76

±129

±132

Р

0,05

13

Таблица 4 – Показатели системной гемодинамики у мужчин с первичным и

повторным инфарктом миокарда в динамике в зависимости от наличия артериальной

гипертензии.

(M±m; Р – критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

С АГ (n=171)

Без АГ (n=95)

С АГ (n=144)

Без АГ (n=56)

Оценка размеров полостей и структур сердца (табл. 5). При анализе размеров

ЛП выявлено, что у пациентов с повторным ИМ в первые 48 часов и в конце третьей

недели в группах с АГ и без нее они выше, чем у больных с первичным ИМ (p0,05).

Обращает на себя внимание тот факт, что к концу третьей недели в обеих группах они

оставались достаточно высокими, а у больных с АГ и повторным ИМ достоверно

превышали их значения в первые 48 часов и в конце третьей недели заболевания

(p0,05). Вместе с тем, при повторном ИМ без АГ размеры ЛП превышали из

показатели при первичном ИМ в начале заболевания и при повторном исследовании.

При изучении структурных изменений миокарда в первые часы заболевания у

больных

с

повторным

ИМ

наблюдаются

более

выраженные

повышения

систолических и диастолических размеров левого желудочка (p0,05) по сравнению с

больными первичным ИМ как при АГ, так и при ее отсутствии. При этом в динамике

ОТС ЛЖ снижалась, масса миокарда ЛЖ и ИММЛЖ не претерпевали значительных

изменений. К концу третьей недели заболевания в группе первичного ИМ с АГ

отмечено достоверное увеличение КДР и уменьшение КСР, в то время как у

пациентов этой группы без АГ этого не происходило. При повторном ИМ эта

закономерность сохранялась в меньшей степени.

2-3, 6-7

2-3, 2-4, 2-8, 3-5, 3-7, 3-9, 4-6, 5-7, 6-7, 6-8, 7-9

2-3, 2-4, 2-6, 2-8, 3-5,4-5, 4-6, 5-7, 6-8, 7-9

2-3, 2-4,2-8, 3-5, 3-7, 3-9, 4-6, 5-7, 6-7, 6-8, 7-9

2-3, 2-6, 2-8, 4-5, 4-8, 6-7, 6-8

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

В

конце

3-й

недели

Показатели

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

В

первые

48 ч.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

33,4

33,4

32,9

33,0

34,1

34,0

33,0

32,9

±0,31

±0,3

±0,37

±0,37

±0,29

±0,29

±0,48

±0,48

Р 4-6, 5-7, 6-8, 7-9 0,05

39,5

39,7

38,3

38,8

41,8

41,7

43,0

42,3

±0,33

±0,37

±0,52

±0,55

±0,45

±0,62

±1,08

±1,2

Р 2-6, 2-8, 3-7, 3-9, 4-6, 4-8, 5-7, 5-9 0,05

5,10

5,27

5,02

5,21

5,44

5,69

6,03

5,84

±0,05

±0,05

±0,06

±0,05

±0,07

±0,08

±0,13

±0,15

Р

0,05

3,8

3,6

3,51

3,4

4,11

4,15

4,71

4,29

ДА, мм

ЛП, мм

КДР ЛЖ,

см

КСР ЛЖ,

см

МЖП, мм

ЗСЛЖ, мм

ОТС ЛЖ

ММ ЛЖ

ИММ ЛЖ

14

Таблица 5 – Размеры камер и структур сердца в динамике у мужчин с первичным и

повторным инфарктом миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии

(M±m; Р – критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

С АГ (n=171)

Без АГ (n=95)

С АГ (n=144)

Без АГ (n=56)

±0,07

±0,05

±0,08

±0,06

±0,09

±0,01

±0,16

Р

0,05

13,3

13,2

11,4

11,4

13,3

13,3

10,7

±0,21

±0,2

±0,22

±0,22

±0,26

±0,25

±0,31

Р

0,05

±0,18

11,0

±0,35

12,5

12,5

10,9

10,9

11,7

11,8

10,2

10,3

±0,18

±0,18

±0,2

±0,21

±0,25

±0,24

±0,25

±0,28

Р 2-4, 2-6, 2-8, 3-5, 3-7, 3-9, 4-6, 4-8, 5-7, 6-8, 7-9 0,05

0,52

0,49

0,46

0,43

0,47

0,45

0,35

0,38

±,0,01

±0,01

±0,01

±0,01

±0,01

±0,01

±0,01

±0,02

Р 2-3, 2-4, 2-6, 2-8, 3-5, 3-7, 3-9, 4-8, 6-8, 7-9 0,05

328

334

261

269

338

369

314

308

±6,79

±8,03

±9,38

±9,02

±9,36

±12,1

Р 2-4, 3-5, 3-7, 4-6, 4-8, 5-7, 5-9, 6-7, 7-9 0,05

160

162

130

132

168

181

±3,11

±3,6

±4,57

±4,25

±4,38

±5,34

Р 2-4, 3-5, 3-7, 4-6, 4-8, 5-7, 5-9, 6-7, 7-9 0,05

±12,3

±13,1

160

157

±6,12

±6,3

При анализе размеров ЛП выявлено, что у пациентов с повторным ИМ в первые

48 часов и в конце третьей недели в группах с АГ и без нее они выше, чем у больных

с первичным ИМ (p0,05).

На рис. 1 представлены данные об изменениях КДО, КСО в динамике у мужчин

с первичным и повторным ИМ в зависимости от наличия АГ. Как видно из рисунка

при первичном ИМ КДО в первые 48 часов и к концу третьей недели достоверно не

различался и не зависел от наличия у пациентов АГ (р0,05). Однако к концу третьей

недели в обеих группах отмечалась тенденция к его повышению. При повторном ИМ

2-3, 2-6, 2-8, 3-7, 3-9, 4-6, 4-8, 5-7, 5-9, 6-7, 6-8

2-3, 2-4, 2-6, 2-8, 3-5, 3-7, 3-9, 4-6, 4-8, 5-7, 5-9, 6-8, 8-9

2-4, 2-8, 3-5, 3-9, 4-6, 5-7, 6-8, 7-9

15

в первые 48 часов КДО был достоверно больше у мужчин без АГ, однако, к концу

третьей недели заболевания эти различия исчезали при сохраняющихся высоких

значениях. Изучение КСО у пациентов с первичным ИМ выявило его достоверное

повышение в группе с АГ в первые 48 часов заболевания в отличии от больных с

нормальным АД (соответственно 68,7±2,95 мл и 54,2±2,96 мл при р0,05). К концу

третьей недели этот показатель в группе с АГ уменьшался до нормальных значений и

не отличался от группы без АГ. КСО при повторном ИМ имел повышенные значения,

причем у пациентов без АГ показатели были выше (р0,05). В динамике КСО у

пациентов без АГ уменьшался, однако оставался повышенным, причем различий в

зависимости от наличия АГ у пациентов не регистрировалось (р0,05).

КДО (мл)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

КСО (мл)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

Рисунок 1 – Изменения значений КДО, КСО в динамике у мужчин с первичным и

повторным инфарктом миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии

На рис. 2 представлены данные об изменениях ФВ и СИ в динамике у мужчин с

первичным и повторным ИМ в зависимости от наличия АГ. Фракция выброса

максимально снижалась у больных первичным и повторным ИМ в первые часы

заболевания. Достоверно большее ее снижение отмечено у мужчин с АГ при

первичном ИМ в отличии от пациентов без АГ. К концу третьей недели заболевания у

больных с первичным ИМ вне зависимости от наличия АГ ФВ имела тенденцию к

нормализации, причем для мужчин без АГ значения были выше (р0,05).

При

повторном ИМ к концу третьей недели заболевания отмечалось увеличение ФВ,

Первичный ИМ

СИ (л/мин/м2)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

Повторный ИМ

16

которая, однако, не достигала нормальных значений вне зависимости от наличия у

пациентов АГ (р0,05).

СИ при первичном ИМ в первые 48 часов и концу третьей недели достоверно не

отличался в группах больных с АГ и без АГ (р0,05). И в том и другом случае к концу

третьей недели СИ нормализовался. (р0,05). При повторном ИМ в группе больных

без АГ СИ в первые 48 часов и к концу третьей недели имел нормальные значения. В

группе больных с АГ СИ в первые 48 часов был сниженным и к концу третьей недели

происходила его нормализация (р0,05).

Таким образом у больных с повторным ИМ и АГ отмечалось более выраженное

ремоделирование левого желудочка, которое имело тенденцию к усилению к концу

третьей недели заболевания в отличие от больных с повторным ИМ без АГ. Что же

касается сократительной функции миокарда, то у больных с повторным ИМ и АГ она

была снижена в первые 48 часов с нормализацией к концу третьей недели

заболевания. В остальных группах больных сократительная функция миокарда

регистрировалась в пределах нормальных величин.

ФВ (%)

Рисунок 2 – Изменения значений ФВ и СИ в динамике у мужчин с первичным и

повторным инфарктом миокарда в зависимости от наличия артериальной гипертензии

Изучение диастолической функции сердца (табл. 6) показало, что при первичном

ИМ

нарушения

диастолической

функции

в

первые

48

часов

заболевания

преимущественно

состояли

в

снижении

максимальной

скорости

раннего

диастолического наполнения (Vе, м/с), максимальной скорости потока крови во время

В

В

В

В

Показатели

В

первые

48 ч.

В

В

первые

48 ч.

В

конце

конце

конце

конце

первые

48 ч.

первые

48 ч.

3-й

недели

3-й

недели

3-й

недели

3-й

недели

1

2

3

4

5

6

7

8

9

0,53

0,63

±0,02

±0,01

0,64

0,74

±0,01

±0,01

0,84

0,86

±0,02

±0,02

95,1

101

±2,44

±2,01

32,8

26,9

±1,14

±0,63

580,1

349,2

±33,2

±13,9

0,57

0,72

0,45

0,53

±0,02

±0,02

±0,01

±0,01

Р 2-3, 2-6, 3-5, 3-7, 4-5, 4-8, 5-9, 6-7 0,05;

0,67

0,79

0,61

0,69

±0,02

±0,02

±0,02

±0,01

Р 2-3, 3-5, 3-7, 4-5, 5-9, 8-9 0,05

0,49

0,56

±0,03

±0,03

0,65

0,73

±0,04

±0,02

0,81

0,78

±0,05

±0,04

97

98,6

±3,48

±3,81

32,0

30,1

±2,02

±1,58

Ve, м/с

Va, м/с

Ve/Va

IVRT, мс

Р срла,

мм рт. ст.

ОЛС

дин/с/см-5

17

систолы предсердий (Vа, м/с). К концу третьей недели заболевания отмечалось

достоверное улучшение этих показателей, причем у больных с АГ в меньшей степени.

У пациентов с повторным ИМ, сохранялась эта же тенденция, однако различий в

зависимости от наличия АГ уже не было (р0,05).

При изучении параметров легочной гемодинамики (табл. 6) у больных с АГ и с

нормальным уровнем АД при первичном ИМ значимых различий не выявлено. К

концу третьей недели заболевания наблюдали значимое снижение среднего давления

в легочной артерии (Рсрла) и общего легочного сопротивления (ОЛС) в обеих

группах. У больных повторным ИМ вне зависимости от наличия АГ сохранялась та

же тенденция. Следует отметить отсутствие достоверных различий показателей у

больных первичным и повторным ИМ вне зависимости от наличия АГ.

Таблица 6 – Состояние диастолической функции левого желудочка и легочной

гемодинамики в динамике у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда

в зависимости от наличия артериальной гипертензии

(M±m; P – критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

С АГ (n=171)

Без АГ (n=95)

С АГ (n=144)

Без АГ (n=56)

0,87

±0,03

98,8

±3,74

31,9

±1,77

590,2

±45,7

0,91

0,76

±0,02

±0,03

Р 2-6, 3-7, 5-9 0,05;

100

102

±2,73

±2,74

Р

0,05

26,6

33,2

±1,29

±1,8

Р 2-3, 6-7 0,05

0,78

±0,02

102

±2,51

28,4

±0,73

321,5

522,3

396,1

497,9

417,9

±18,1

±33,0

±25,0

±43,6

±38,5

Р 2-3, 4-5, 6-7 0,05

Влияние инфаркта миокарда на субъективные проявления сердечной

недостаточности и прогноз у мужчин с артериальной гипертензией (табл. 7). Для

оценки прогноза развития ранних и поздних осложнений ИМ выбран ряд параметров:

один из показателей качества жизни – индекс субъективных проявлений сердечной

2-3

Показатели

В конце

3-й

недели (r)

В конце

В первые

3-й

48 ч. (r)

недели

(r)

В первые

48 ч. (r)

1

2

3

4

5

Возраст, лет

-0,063

0,170

0,025

0,008

0,141

0,206

ИМТ, кг/м2

Степень наследственной

отягощенности по ИБС

0,171(*)

-0,064

0,167(*)

-0,123

0,193(*)

-0,129

0,097

0,018

0,015

-0,031

0,111

0,313(**)

-0,156

-0,244

-0,504(**)

-0,507(**)

0,098

0,042

0,066

0,008

-0,235

-0,099

-0,252

-0,137

-0,384

Длительность АГ

-0,174(*)

Интенсивность курения

0,119

Длительность курения

0,111

Степень ожирения

0,052

Длительность СН

-

0,290(**)

Частота простудных заболеваний

-0,096

Интенсивность употребления

0,228(**)

алкоголя

АД сист., мм рт. ст.

0,062

АД диаст., мм рт. ст.

-0,005

0,082

0,061

0,107

-0,081

-0,095

-0,003

-0,149

18

недостаточности (ИСПСН) по Ироносову В. (2004), число осложнений ИМ,

показатели систолической функции сердца (СИ и ФВ), прогностический индекс

летальности [Norris R., 1969]. Установлено, что наличие АГ достоверно не влияло на

ИСПСН – в первые 48 часов он достигал выраженной СН во всех группах, а к концу

третьей недели заболевания у большинства больных снижался до умеренной степени

СН

(р0,05).

Оценку

влияния

факторов

риска,

изменения

структурно-

функционального состояния сердца и биохимических показателей на ИСПСН

проводили при помощи корреляционного анализа.

Таблица 7 – Взаимосвязи индекса субъективных проявлений сердечной

недостаточности с факторами риска, структурно-функциональными показателями

сердца, биохимическими показателями у мужчин с первичным и повторным

инфарктом миокарда с артериальной гипертензией в динамике

(r – коэффициент корреляции Спирмена; p – критерий достоверности)

Первичный ИМ

Повторный ИМ

(n=277)

(n= 211)

0,187

0,017

0,156

0,019

СН по T.Killip

Число осложнений

Концентрация ОХС, ммоль/л

Концентрация ТГ, ммоль/л

0,372(**)

0,350(**)

0,527(**)

0,412(**)

0,363(**)

0,404(**)

0,027

0,039

-0,054

-0,484

-0,377

0,047

-0,208

0,171

0,098

-0,325

Концентрация ХС ЛПНП, ммоль/л

-0,043

Концентрация ХС ЛПВП, ммоль/л

0,025

0,392

-0,032

-0,667(*)

0,249

-0,063

-0,16

-0,015

0,112

-0,231

-0,068

-0,283(**)

0,321

Концентрация креатинина в крови,

ммоль/л

Концентрация глюкозы крови,

ммоль/л

0,205(*)

0,204(*)

Концентрация калия крови, ммоль/л

-0,058

1

2

3

4

5

Продолжение таблицы 7

Концентрация натрия крови, ммоль/л

0,097

ЛП, см

0,293(**)

КДР ЛЖ, см

0,228(**)

КДО ЛЖ, см3

0,197(*)

КСО ЛЖ, см3

0,173(*)

ФВ, %

-0,076

ФУ, %

-0,015

Ve/Va

-0,123

УИ, мл/м2

-0,067

СИ, л/(мин-м2)

0,043

Рсрла, мм рт. ст.

0,067

ОЛС, дин×с×см-5

0,049

ОТС, см

-0,047

МЛЖ, г

0,232(**)

ИММЛЖ, г/м2

0,165(*)

Примечание: * р0,05; ** р0,01.

-0,007

-0,026

0,036

0,019

0,010

0,021

0,038

-0,224(*)

0,187

0,089

0,142

0,144

0,201(*)

-0,249(**)

-0,226(**)

-0,137

0,213

0,226

0,425

-0,304

-0,332

-0,116

-0,144

0,044

0,252

0,226

-0,212

-0,212

-0,220

-0,146

0,305(**)

0,220

-0,108

0,125

-0,027

0,091

0,302(**)

-0,006

0,244(**)

0,024

-0,091

0,122

0,180(*)

0,174

0,173(*)

19

При изучении употребления алкоголя определена прямая связьс

ИСПСН у

больных первичным и повторным ИМ (р0,01). Так же определена достоверная

обратная зависимость ИСПСН от длительности АГ в анамнезе у больных повторным

ИМ.

Выявлена

достоверная

прямая

связь

ИСПСН

с

числом

осложнений,

наследственной отягощенностью по ИБС, классом СН по T. Killip вне зависимости от

кратности ИМ и его срока.

Такие показатели, как ИММЛЖ, МЛЖ, имели достоверную связь с ИСПСН у

пациентов, страдающих АГ, вне зависимости от кратности ИМ. Конечные

диастолический и систолический объемы ЛЖ, показатели легочной гемодинамики у

пациентов с АГ имели прямую связь с ИСПСН, как в начальном, так и конечном

периодах заболевания, особенно при повторном ИМ (р0,05).

Изучение взаимосвязи числа осложнений показало, что для пациентов,

страдающих

АГ,

более

характерно

влияние

на

число

осложнений

таких

модифицируемых факторов риска, как интенсивность курения и употребление

алкоголя в сравнении с больными ИМ на фоне нормальных значений АД.

Длительность СН в группе повторного ИМ, класс тяжести по T. Killip, ИСПСН во

всех группах увеличивали число осложнений и не зависели от наличия АГ.

Подтверждена достоверная обратная связь ФВ и ФУ во всех группах с числом

осложнений. Увеличение размеров левых отделов сердца увеличивало число

осложнений для пациентов с АГ при первичном ИМ и для всех пациентов при

повторном ИМ. Таким образом, наличие АГ при ИМ оказывает прогностически

неблагоприятное воздействие на число осложнений.

При изучении корреляционных взаимоотношений СИ с данными анамнеза в

группе пациентов с АГ не выявлена связь с интенсивностью и длительностью курения

при первичном и повторном ИМ, наследственной отягощенностью по ИБС при

первичном ИМ, однако в группе первичного ИМ имела место обратная связь со

степенью ожирения и ИМТ (р0,05).

20

Оценка структурно-функциональных показателей среди мужчин с АГ выявила

достоверные прямые связи СИ с размерами левых отделов сердца (КДР ЛЖ, КДО

ЛЖ), с МЛЖ, ИММЛЖ и обратные связи с ОЛС, ОТС вне зависимости от кратности

ИМ.

При изучении взаимосвязи ФВ у больных с АГ в группе первичного ИМ в

первые 48 часов и в конце третьей недели с данными анамнеза, клинико-

лабораторными и другими функциональными показателями выявлены достоверные

обратные корреляционные зависимости с: длительностью АГ, числом осложнений

ИМ, классом СН по T. Killip, МЛЖ, ИММЛЖ, размером ЛП, КДР ЛЖ, Рсрла, ОЛС,

уровнем глюкозы. Прямая связь выявлена с интенсивностью употребления алкоголя,

концентрацией ХС ЛПВП, натрия в крови (р0,05). У мужчин, больных повторным

ИМ, на фоне АГ эта закономерность сохранялась, дополнительно ФВ имела

достоверную обратную связь с уровнем систолического АД.

Таким образом, изучение зависимостей между факторами риска, клинико-

лабораторными

и

гемодинамическими

показателями,

изменениями

морфофункционального состояния сердца позволяет утверждать о наличии тесной

взаимосвязи и взаимообусловленности изучаемых параметров. Наиболее значимыми

у больных ИМ и АГ оказались корреляции числа осложнений и степени

систолической

дисфункции

сердца,

которые

связаны

с

диастолическими

нарушениями, степенью дилатации левых камер сердца, показателями центральной и

легочной гемодинамики, нарушениями углеводного и азотистого обмена.

Изучение прогноза первичного и повторного ИМ у мужчин в зависимости от

наличия АГ проведено с помощью прогностического индекса летальности [Norris R.

M., 1969]. У больных с повторным ИМ индекс летальности был выше, чем при

первичном ИМ (соответственно 22% и 40% при р0,05). При этом достоверных

различий в группах в зависимости от наличия АГ не получено (р0,05).

Изучение риска смерти в ближайшие две недели на основании шкалы TIMI при

первичном ИМ показало, что у пациентов с АГ он выше, чем для пациентов без АГ

(19,9% и 13,2% соответственно при р0,05). В группе повторного ИМ различий в

риске в зависимости от наличия АГ уже не регистрировалось — риск смерти

оставался на уровне 19,9% в ближайшие две недели.

Для изучения степени влияния факторов риска и изменений структурно-

функционального

состояния

сердца

и

биохимических

показателей

на

прогностический индекс летальности Norris у мужчин с первичным и повторным ИМ

с АГ в динамике изучены корреляции между ними (табл. 8).

При изучении взаимосвязей, характеризующих приверженность больных с АГ к

вредным привычкам, не выявлены достоверные связи между прогностическим

индексом, длительностью и интенсивностью курения и употреблением алкоголя у

больных первичным и повторным ИМ.

Установлено, что на прогностический индекс летальности у мужчин с

первичным и повторным ИМ существенное влияние оказывает ряд факторов риска

(возраст, АД, степень наследственной отягощенности по ИБС, показатели липидного

обмена) и структурно-функциональных показателей сердца (КСО, ФВ, ФУ,

ИММЛЖ).

Первичный ИМ

Повторный ИМ

(n=277)

(n=211)

В первые 48 ч. (r)

В первые 48 ч. (r)

Показатели

1

2

3

Возраст, лет

0,264(**)

0,194(*)

ИМТ, кг/м2

-0,093

0,032

Степень наследственной отягощенности

по ИБС

Интенсивность курения

Длительность курения

Степень ожирения

Длительность СН

Частота простудных заболеваний

Интенсивность употребления алкоголя

Длительность АГ

0,095

-0,159(*)

0,102

-0,093

0,107

-0,067

0,007

0,116

0,058

0,325(**)

0,038

0,061

0,016

-0,029

0,021

0,121

АД сист., мм рт. ст.

-0,329(**)

-0,330(**)

1

2

3

АД диаст., мм рт. ст.

-0,298(**)

-0,304(**)

СН по T. Killip

Число осложнений

Концентрация ОХС, ммоль/л

Концентрация ТГ, ммоль/л

Концентрация ХС ЛПНП, ммоль/л

Концентрация ХС ЛПВП, ммоль/л

Концентрация креатинина крови,

ммоль/л

Концентрация глюкозы крови, ммоль/л

Концентрация натрия крови, ммоль/л

Концентрация калия крови, ммоль/л

0,538(**)

0,588(**)

0,490(**)

0,378(**)

-0,105

-0,209(*)

0,181

0,159

21

Таблица 8 – Взаимосвязи прогностического индекса летальности Norris с факторами

риска, структурно-функциональными показателями сердца, биохимическими

показателями у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда с

артериальной гипертензией в динамике

(r — коэффициент корреляции Спирмена; p — критерий достоверности)

-0,108

-0,161

0,008

0,135

0,088

0,066

-0,302(**)

-0,182

-0,036

0,122

-0,272(**)

-0,072

0,358(**)

0,332(**)

ЛП, см

0,191(*)

КДР ЛЖ, см

0,072

ФВ,%

-0,318(**)

-0,525(**)

КДО ЛЖ, см3

0,102

0,360(**)

КСО ЛЖ, см3

0,191(*)

0,496(**)

Ve/Va

-0,103

0,072

СИ, л/(мин-м2)

-0,097

-0,052

УИ, мл/м2

-0,151

-0,197(*)

ФУ, %

-0,329(**)

-0,481(**)

Рсрла, мм рт. ст.

0,114

0,366(**)

0,284(**)

ОЛС, дин×с×см-5

ОТС, см

0,201(*)

0,071

-0,172(*)

Продолжение таблицы 8

1

2

3

МЛЖ, г

0,194(*)

0,272(**)

ИММЛЖ, г/м2

0,201(*)

0,249(**)

Примечание: * p0,05; ** p0,01.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенные исследования показали, что артериальная гипертензия не только

является самостоятельным фактором риска ИМ, но и определяет более частое

наличие дополнительных факторов риска, таких как дислипидемия, метаболический

синдром, инфекционно-воспалительные заболевания, болезни обмена веществ. Такие

осложнения ИМ,

как ТЭЛА, развитие постинфарктной стенокардии, более

характерны для больных ИМ без АГ. Та же закономерность выявлена и для

электрической нестабильности в комбинации с СН. В группе повторного ИМ

отмечено более частое возникновение отека легких и формирование аневризмы в

группе без АГ. У больных ИМ с АГ, особенно при повторном ИМ, чаще наблюдались

комбинации различных осложнений.

Изучение показателей структурно-функционального состояния сердца показало,

что развитие повторного ИМ на фоне АГ чаще приводит к ремоделированию левого

желудочка и, как следствие, развитию фибрилляции предсердий. Установлено, что

наличие АГ у пациентов с первичным ИМ оказывает негативное влияние на

показатели сердечного выброса и приводит к более тяжелым нарушениям

периферического кровообращения. При повторном ИМ отмечено повышение

конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ, снижение фракции

выброса и укорочения ЛЖ, минутного объема и сердечного индекса как в группе с

АГ, так и без нее.

У пациентов с первичным и повторным ИМ в первые часы заболевания

прослеживалась тенденция к изменениям показателей гемодинамики малого круга

кровообращения вне зависимости от наличия АГ.

У значительной части больных первичным и повторным ИМ, вне зависимости от

наличия АГ, в первые 48 часов субъективные проявления СН достигали уровня

тяжелой СН, а к концу третьей недели у большинства пациентов наблюдалось

отчетливое снижение до умеренной степени СН. Длительность заболевания АГ у

пациентов с первичным ИМ увеличивала субъективную переносимость СН.

Изучение

зависимости

факторов

риска

инфаркта

миокарда,

клинико-

лабораторных данных, изменений структурно-функционального состояния сердца у

больных с учетом наличия АГ и числа осложнений позволило установить, что:

— для пациентов, страдающих АГ, более характерно влияние на число

осложнений таких модифицируемых факторов риска, как интенсивность курения и

употребление алкоголя в сравнении с больными ИМ на фоне нормальных значений

АД;

— длительность СН в группе повторного ИМ, класс тяжести по T. Killip,

ИСПСН во всех группах увеличивали число осложнений и не зависели от наличия

АГ;

— снижение ФВ и ФУ во всех группах увеличивает число осложнений;

— увеличение размеров левых отделов сердца способствует возрастанию

частоты осложнений у пациентов с АГ при первичном ИМ и у всех пациентов при

повторном ИМ.

22

23

На прогностический индекс летальности (Norris) у мужчин с первичным и

повторным ИМ существенное влияние оказывал ряд факторов риска и структурно-

функциональных показателей сердца. У больных, переносящих первичный ИМ на

фоне АГ, прогноз дополнительно зависел от параметров левых отделов сердца в

отличии от пациентов с нормальным уровнем АД. При повторном ИМ эти различия

уже не регистрировались.

Таким образом, проведенные исследования показывают большое влияние

наличия АГ на комбинации факторов риска инфаркта миокарда у заболевших,

нарушения

структурно-функционального

состояния

сердца

и

гемодинамики

большого и малого кругов кровообращения, лежащих в основе формирования СН, а

также свидельствуют о наличии теснейшей взаимосвязи между ними.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ.

С

учетом

возрастания

объема

своевременного

применения

высокотехнологичных методик лечения ИМ, увеличивается доля пациентов,

выживших после первичного ИМ, и, следовательно, повышается число больных

повторными ИМ. Это требует дальнейшего изучения влияния использования

высокотехнологичных методов лечения на особенности течения ИМ и прогноз у

описанных выше категорий пациентов. В то же время, невозможность доступа к

хирургическим способам лечения у достаточно большого числа больных диктует

необходимость изучения способов повышения эффективности неинвазивных методов

в лечении и профилактики ИМ у различных групп пациентов.

ВЫВОДЫ

1. У мужчин до 60 лет при первичном и повторном ИМ, протекающих с АГ чаще

встречаются такие факторы риска как дислипидемия, метаболический синдром,

частые простудные заболевания, болезни обмена веществ по сравнению с больными

первичным и повторным ИМ без АГ. Больные первичным ИМ без АГ реже

отказываются от курения, алкоголя на фоне низкой приверженности к лечению.

2. При первичном и повторном ИМ у больных с АГ и нормальным АД наиболее

часто встречается ангинозный вариант клинического течения. Ангинозный вариант в

сочетании с сердечной недостаточностью и аритмический вариант чаще наблюдались

у больных повторным ИМ и АГ. У больных с АГ при повторном ИМ чаще

регистрировались нарушения ритма (экстрасистолия, фибрилляция и трепетание

предсердий) по сравнению с группой больных с первичным ИМ.

3. Более выраженное снижение систолической функции сердца отмечено у

мужчин с артериальной гипертензией вне зависимости от кратности инфаркта

миокарда. К концу третьей недели заболевания у больных первичным инфарктом

миокарда, вне зависимости от наличия артериальной гипертензии, показатели,

характеризующие систолическую функцию левого желудочка, имеют тенденцию к

нормализации. При повторном инфаркте миокарда у пациентов с артериальной

гипертензией систолическая функция миокарда остается сниженной к концу третьей

недели.

4. Наибольшее влияние среди факторов риска ИМ и состояния сердечно-

сосудистой системы на прогноз заболевания у больных первичным и повторным

инфарктом миокарда с артериальной гипертензией оказывают: степень систолической

и диастолической дисфункции миокарда, дилатация левых камер сердца, нарушения

показателей центральной и легочной гемодинамики, изменения углеводного и

желудочка.

5. Показатель

качества жизни, связанный с субъективными проявлениями

сердечной недостаточности, в остром и подостром периодах первичного и повторного

инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет не отличался в зависимости от наличия

артериальной гипертензии — в первые 48 часов субъективные проявления сердечной

недостаточности достигали уровня тяжелой, а к концу третьей недели у большинства

наблюдалось снижение до умеренной степени.

6. Для больных с артериальной гипертензией более характерна крайне низкая

субъективная переносимость проявлений сердечной недостаточности, этот показатель

больше зависел от курения и потребления алкоголя и меньше от размеров левых

отделов сердца чем у пациентов с нормальным уровнем АД. Субъективная

переносимость сердечной недостаточности возрастала при увеличении длительности

артериальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики инфаркта миокарда у мужчин молодого и среднего

возраста, страдающих артериальной гипертензией, необходимы, в первую очередь,

нормализация и поддержание АД на целевом уровне, коррекция массы тела,

углеводного

и

пуринового

обмена,

профилактика

острых

респираторных

заболеваний. У больных с нормальными значениями артериального давления особое

внимание следует уделять устранению вредных привычек.

2. В диагностике и лечении инфаркта миокарда необходимо учитывать, что у

мужчин молодого и среднего возраста с АГ он чаще протекает в комбинации с

различными проявлениями сердечной недостаточности. Такие комбинации более

характерны для пациентов с повторными инфарктами миокарда.

3. При лечении ИМ у мужчин необходима профилактика ремоделирования

левого желудочка. Для этого, несмотря на наличие или отсутствие артериальной

гипертензии

в

анамнезе,

необходимо

назначение

ингибиторов

ангиотензин-

превращающего фермента или блокаторов рецепторов к ангиотензину II.

4. Выявление ранних признаков сердечной недостаточности у мужчин, начиная с

первых

часов

инфаркта

миокарда,

целесообразно

проводить

с

помощью

динамической оценка качества жизни пациента, основанной на субъективных

проявлениях сердечной недостаточности.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Сотников, А.В. Гемодинамика малого круга кровообращения в начальные

периоды инфаркта миокарда у больных в возрасте до 60 лет / А.В. Сотников, В.В.

Яковлев, Н.А. Бессонова, Д.В. Носович // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. –

2008. – Т. 7, № 6: прил. 1: «Повышение качества и доступности кардиологической

помощи». – С. 352–353.

24

азотистого обмена. Эти изменения более выражены у больных с артериальной

гипертензией, чем у пациентов с нормальным уровнем артериального давления.

Прогноз у больных с первичным инфарктом миокарда и артериальной гипертензией

напрямую связан с размером левого предсердия и индексом массы миокарда левого

25

2. Сотников, А.В. О значении локализации инфаркта миокарда для больных

молодого и среднего возраста / А.В. Сотников, В.В. Яковлев, Д.В. Носович, В.Т.

Сахин, Д.Ю. Зенин // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8, № 6:

прил. 1: «Кардиология: реалии и перспективы». – С. 341.

3. Носович, Д.В. Соотношение и выраженность факторов риска ишемической

болезни сердца у мужчин с первичным и повторным инфарктом миокарда в

зависимости от наличия артериальной гипертензии / Д.В. Носович, В.В. Яковлев, А.В.

Сотников, // Сб. науч. работ врачей 442-го военного клинического госпиталя МО РФ /

под ред. В. В. Лютова. – СПб., 2013. – С. 156–158.

4. Яковлев, В.В. К вопросу о влиянии артериальной гипертензии на прогноз

мужчин с инфарктом миокарда разного возраста / В.В. Яковлев, Д.В. Носович, А.В.

Сотников // Всерос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы внутренней медицины

(кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии», посвящ. 170-

летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С. М.

Кирова. – СПб., 2010. – С. 178.

5. Яковлев, В.В. Артериальная гипертензия — фактор риска первичного и

повторного инфаркта миокарда у мужчин различного возраста / В.В. Яковлев, А.В.

Сотников, Н.А. Бессонова, Д.В. Носович // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика.

– 2011. – Т. 10, № 6: прил. 1: «Российский национальный конгресс кардиологов –

2011». – С. 359.

6. Гордиенко, А.В. Факторы риска и особенности клинического течения

инфаркта миокарда у военнослужащих / А.В. Гордиенко, В.В. Яковлев, А.В.

Сотников, Д.В. Носович // Вестник Российской военно-медицинской академии. –

2013. - № 2. – Т. 42. – С. 79–82.

7. Яковлев, В.В. Особенности центральной и легочной гемодинамики у

мужчин моложе 60 лет с первичным и повторным инфарктом миокарда и

сопутствующей артериальной гипертензией / В.В. Яковлев, В.А. Яковлев, А.В.

Сотников, Д.В. Носович / Вестник Нац. медико-хирургического центра им. Н. И.

Пирогова. – 2013. – Т. 8, № 3. – С. 52–56.

8. Носович, Д.В. // Особенности клинического течения, осложнений и исходов

первичного и повторного инфаркта миокарда у мужчин моложе 60 лет в зависимости

от наличия артериальной гипертензии / Д.В. Носович, В.В. Яковлев, А.В. Сотников //

Материалы III Евразийского конгресса кардиологов. – М., 2014. – С. 68–69.

9. Яковлев, В.В. Факторы риска и особенности течения первичного и

повторного инфаркта миокарда у мужчин до 60 лет с сопутствующей

артериальной гипертензией / В.В. Яковлев, А.В. Сотников, Д.В. Носович /

Вестник Нац. медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. – 2014. – Т. 9, №

3. – С. 75–80.

10. Барсуков, А.В. К вопросу о спонтанной инволюции артериальной

гипертензии у пациентов с потенциально курабельной сочетанной патологией:

описание клинического случая / А.В. Барсуков, Н.И. Гуляев, В.В. Тупицын, М.П.

Зобнина, Д.В. Носович, Т.А. Будунова, Л.Н. Верешкина, А.Е. Коровин, Н.Н.

Шихвердиев, А.Е. Сухарев, И.Н. Песикин, С.С. Козлов / Артериальная

гипертензия. – 2014. – Т. 20, № 3. – С. 30–37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

26

АДд — артериальное давление диастолическое

АДс — артериальное давление систолическое

АДср — артериальное давление среднее гемодинамическое

ЖКБ — желчнокаменная болезнь

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

ИСПСН — индекс субъективных проявлений сердечной недостаточности

КДО — конечный диастолический объем левого желудочка

КСО — конечный систолический объем левого желудочка

КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ — конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ — левый желудочек

ЛП — поперечный размер левого предсердия

ОЛС — общее легочное сопротивление

ОПС — общее периферическое сопротивление

ОТС ЛЖ – отношение толщины миокарда к размеру ЛЖ

ОХС – уровень общего холестерина сыворотки крови

ПП – правое предсердие

СИ – сердечный индекс

СН – сердечная недостаточность

ССС – сердечно-cосудистая система

ФВ – фракция выброса

ХС ЛПВП – уровень холестерина липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП – уровень холестерина липопротеинов низкой плотности

ХС ЛПОНП - уровень холестерина липопротеинов очень низкой плотности

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

Эхо-КГ – эхокардиография

ЭОС – электрическая ось сердца

Рсрла – среднее давление в легочной артерии



Похожие работы:

«Авакимян Сергей Владимирович ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Краснодар – 2015 2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава...»

«Рябин Николай Сергеевич Клинико-лабораторные критерии оценки тяжести течения и тактики лечения острого панкреатита 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар – 2015 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор...»

«БИБУЛАТОВ Бийтемир Висирпашаевич ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЛАКУНАРНЫМ ИНСУЛЬТОМ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ 14.01.11 – нервные болезни 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностика АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего Санкт-Петербургский акад. И.П. Павлова профессионального образования Первый...»





 
© 2015 www.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.